asuhan komprehensif

2.1  Kehamilan

2.1.1        Definisi

Hasil pembuahan sel telur dari perempuan dan sperma laki-laki, sel telur akan bisa hidup selama maksimal 48 jam, spermatozoa sel yang sangat kecil dengan ekor yang panjang bergerak memungkinkan untuk dapat menembus sel telur (konsepsi), sel-sel benih ini akan dapat bertahan kemampuan fertilitasnya selama 2-4 hari, proses selanjutnya akan terjadi nidasi, jika nidasi ini terjadi, barulah disebut adanya kehamilan.  Pada umunya nidasi terjadi didinding depan atau belakang rahim dekat pada fundus uteri, semakin hari akan mengalami pertumbuhan, jika kehamilan berjalan secara normal semakin membesar dan kehamilan akan mencapai aterm (genap bulan) (Sunarti, 2013),.

Menurut Rukiyah (2009) yang mengutip Prawirohardjo (1991) bahwa kehamilan adalah mulai dari ovulasi sampai partus lamanya 280 hari (40 minggu) dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu).

2.1.2        Perubahan Anatomi dan Adaptasi Fisiologi pada Ibu Hamil Trimester III

Menurut Sulistyawati (2011), perubahan anatomi dan fisiologi ibu hamil adalah sebagai berikut :

a.    Perubahan Sistem Reproduksi

Pada kehamilan cukup bulan, ukuran uterus adalah 30 × 25 × 20 cm dengan kapasitas lebih dari 4.000 cc. Hal ini memungkinkan bagi adekuatnya akomodasi pertumbuhan janin. Berat uterus naik secara luar biasa, dari 30 gram menjadi 1.000 gram pada akhir bulan.

Pada permulaan kehamilan, dalam posisi antefleksi atau retrofleksi. Pada 4 bulan kehamilan, rahim tetap berada dalam rongga pelvis. Setelah itu mulai memasuki rongga perut yang dalam pembesarannya dapat mencapai batas hati. Pada ibu hamil, rahim biasanya mobile, lebih mengisi rongga abdomen kanan dan kiri. Arteri uterine dan ovarika bertambah dalam diameter, panjang, dan anak-anak cabangnya, pembuluh darah vena mengembang dan bertambah. Bertambah vaskularisasinya dan menjadi lunak, kondisi ini yang disebut dengan tanda Goodell.

b.    Perubahan Sistem Kardiovaskular

Pada Trimester III volume darah semakin meningkat dimana jumlah serum darah lebih besar dari pertumbuhan sel darah sehingga terjadi semacam pengenceran darah. Hemodilusi mencapai puncaknya pada umur kehamilan 32 minggu, serum darah dan volume darah juga bertambah sebesar 25-30%. Selama kehamilan, dengan adanya peningkatan volume darah pada hampir semua organ dalam tubuh, maka akan terlihat adanya perubahan yang signifikan pada sistem kardiovaskular (Dewi, 2011).

c.    Perubahan Sistem Uranius

Pada akhir kehamilan kepala janin mulai turun ke pintu atas panggul keluhan sering kencing akan timbul lagi karena kandung kencing akan mulai tertekan kembali. Selain itu juga terjadi hemodilusi menyebabkan metabolism air menjadi lancer. Pada kehamilan lanjut, pelvis ginjal kanan dan ureter lebih berdilatasi daripada pelvis kiri akibat pergeseran uterus yang berat ke kanan akibat terdapat kolon rektosigmoid disebelah kiri (Kusmiyati, 2010).

d.    Perubahan Sistem Gastrointestinal

Wanita hamil sering mengalami rasa panas di dada (heartburn) dan sendawa, yang kemungkinan terjadi karena makanan lebih lama berada di dalam lambung dan karena relaksasi sfingter di kerongkongan bagian bawah yang memungkinkan isi lambung mengalir kembali ke kerongkongan.

e.    Perubahan Sistem Metabolisme

Janin membutuhkan 30-40 gram kalsium untuk pembentukan tulangnya dan ini terjadi ketika trimester terakhir. Oleh karena itu, peningkatan asupan kalsium sangat diperlukan untuk menunjang kebutuhan. Peningkatan kebutuhan kalsium mencapai 70% dari diet biasanya. Penting bagi ibu hamil untuk selalu sarapan karena kadar glukosa darah ibu sangat berperan dalam perkembangan janin, dan berpuasa saat kehamilan akan memproduksi lebih banyak ketosis yang dikenal dengan “cepat merasakan lapar” yang mungkin berbahaya pada janin.

f.      Perubahan Sistem Muskuloskeletal

Sendi pelvic pada saat kehamilan sedikit dapat bergerak. Perubahan tubuh secara bertahap dan peningkatan berat wanita hamil menyebabkan postur dan cara berjalan wanita berubah secara mencolok. Peningkatan distensi abdomen yang membuat panggul miring ke depan, penurunan tonus otot perut dan peningkatan beban berat badan pada akhir kehamilan membutuhkan penyesuaian ulang kurvatura spinalis. Lordosis progresif merupakan gambaran yang karakteristik pada kehamilan normal. Ligamentum rotundum mengalami hipertropi dan mendapatkan tekanan dari uterus yang mengakibatkan rasa nyeri pada ligament tersebut (Kusmiyati, 2010).

g.    Perubahan Kulit

Topeng kehamilan (cloasma gravidarum) adalah bintik-bintik pigmen kecoklatan yang tampak di sulit kening dan pipi. Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan menyebabkan robeknya serabut elastic di bawah kulit, sehingga menimbulkan striae gravidarum/striae lividae. Kulit perut pada linea alba bertambah pigmentasinya dan disebut sebagai linea nigra.

h.    Perubahan Payudara

Menurut Dewi (2011) yang mengutip Rustam Mochtar (1998) bahwa selama kehamilan, payudara bertambah besar, tegang, dan berat. Dapat teraba nodul-nodul akibat hipertrofi kelenjar alveoli, bayangan vena-vena lebih memburu. Hiperpigmentasi pada putting susu dan areola payudara. Apabila diperas akan keluar air susu (kolostrum) berwarna kuning.

i.      Perubahan Sistem Endokrin

Selama siklus menstruasi normal, hipofisis anterior memproduksi LH dan FSH. Progesteron dan estrogen merangsang proliferasi dari desidua (lapisan dalam uterus) dalam upaya mempersiapkan implantasi jika kehamilan terjadi. Plasenta yang terbentuk secara sempurna dan berfungsi 10 minggu setelah pembuahan terjadi, akan mengambil alih tugas korpus luteum untuk memproduksi estrogen dan progesteron.

j.      Indeks Massa Tubuh (IMT) dan Berat Badan

Cara yang dipakai untuk menentukan berat badan menurut tinggi badan adalah dengan menggunakan indeks massa tubuh (IMT) dengan rumus berat badan dibagi tinggi badan pangkat 2.

Menurut Rukiyah (2009) yang mengutip Prawirohadjo tahun 1999 bahwa berat badan wanita hamil akan mengalami kenaikan sekitar 6,5-16,5 kg.

Tabel 2.1 Komponen Pertambahan Berat Badan Ibu Selama Kehamilan:

Komponen	Jumlah (dalam kg)
Jaringan ekstrauterin	1
Janin	3-3,8
Cairan amnion	1
Plasenta	1-1,1
Payudara	0,5-2
Tambahan darah	2-2,5
Tambahan cairan jaringan	1,5-2,5
Tambahan jaringan lemak	2-2,5
Total	11,5-16

Sumber : Sulistyawati (2011), hal : 69

k.      Perubahan Sistem Pernapasan

Wanita hamil sering mengeluh sesak dan napas pendek. Hal ini disebabkan oleh usus yang tertekan kea rah diafragma akibat pembesaran rahim. Kapasitas vital paru meningkat sedikit selama hamil. Seorang wanita hamil selalu menggunakan napas dada (Dewi, 2011).

2.1.3        Perubahan Psikologi pada Kehamilan Trimester III

Trimester ketiga sering disebut periode penantian dengan penuh kewaspadaan. Pada trimester ketiga ibu akan kembali merasakan ketidaknyamanan fisik yang semakin kuat menjelang akhir kehamilan. Ia akan merasa canggung, jelek, berantakan, dan memerlukan dukungan yang sangat besar dan konsistensi dari pasangannya (Rukiyah, 2013).

Pada pertengahan trimester ketiga, peningkatan hasrat seksual yang terjadi pada trimester sebelumnya akan menghilang karena abdomennya yang semakin besar menjadi halangan (Elizabeth, 2013).

Masalah psikologi pada wanita hamil tahap trimester III yakni, stress pada wanita hamil akan meningkat kembali. Untuk menghindari stress yang berkelanjutan selama kehamilan, sudah selayaknya pasangan memberikan semangat dan perhatian kepada istri (Sunarti, 2013).

2.1.4        Kebutuhan Fisik Ibu Hamil Trimester III

Menurut Lalita (2013) kebutuhan fisik ibu hamil adalah sebagai berikut:

a.    Personal hygiene

Kebersihan diri pada ibu hamil harus diperhatikan karena ibu hamil melalui masa-masa perubahan kondisi fisik dan psikologi sehingga suasana hati dan kondisi kesehatanpun berubah-ubah. Seperti mandi dan membasuh vagina sangat lazim dilakukan.

b.    Imunisasi TT

Ibu hamil dianjurkan menemui petugas kesehatan untuk mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali dengan jarak waktu imunisasi TT1 dan TT2 minimal 1 bulan, dan ibu hamil harus sudah diimunisasi lengkap pada usia kehamilan 8 bulan (Syafrudin, 2009).

Tabel 2.2 Jadwal Imunisasi TT

Antigen	Interval	Lama Perlindungan	% Perlindungan
TT1	Pada kunjungan antenatal pertama	-	-
TT2	4 minggu setelah TT1	3 tahun	80
TT3	6 bulan setelah TT2	5 tahun	95
TT4	1 tahun setelah TT3	10 tahun	99
TT5	1 tahun setelah TT4	25 tahun/ seumur hidup	99

Sumber: Rukiah (2009) yang mengutip Prawirohardjo tahun 2005

c.    Pakaian

Pada dasarnya pakian pakaian yang bisa dipakai ialah baju yang longgar dan mudah dipakai serta bahan yang mudah menyerap keringat. Payudara yang perlu ditopang dengan BH yang memadai untuk mengurangi rasa tidak enak karena pembesaran dan kecenderungan menjadi pendulans (Kusmiyati, 2010).

d.    Eliminasi

Wanita yang sebelumnya tidak mengalami masalah konstipasi dapat memiliki masalah ini pada trimester kedua atau ketiga.

e.    Oksigen

Kebutuhan oksigen berhubungan dengan perubahan system pernapasan pada masa kehamilan. Kebutuhan oksigen selama kehamilan meningkat sebagai respon tubuh terhadap akselerasi metabolisme rate perlu untuk menambah masa jaringan pada payudara, hasil konsepsi dan masa uterus,dll (Rukiyah,2013).

Posisi miring kiri dianjurkan untuk meningkatkan perfusi uterus dan oksigenasi fetoplasenta dengan mengurangi tekanan pada vena asenden (hipotensi supine) (Kusmiyati, 2010).

f.      Istirahat

Selama kehamilan penting untuk mendapatkan tidur yang cukup, dan harus selalu tidur paling sedikit 8 jam semalam. Tidur siang hanya memerlukan waktu 30 menit sampai satu jam dengan intensitas yang baik.

g.    Perjalanan

Pada trimester ketiga perjalanan tidak akan dinikmati dengan baik karena postur dan bentuk rahim yang telah membesar membuat ibu hamil susah untuk duduk atau berdiri terlalu lama dan mudah merasakan lelah.

h.    Kebutuhan seksual

Selama trimester ketiga penambahan berat badan, pembesaran perut, payudara yang terasa sakit dan masalah-masalah lain dapat membuat keinginan seks menurun.

i.      Kebutuhan nutrisi

Kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan ibu hamil yaitu kalori, protein, zat besi, asam folat, dan mineral. Asam folat berguna untuk membantu produksi sel merah, sintesis DNA pada janin dan pertumbuhan plasenta. Pemberian suplemen tablet tambah darah atau zat besi secara rutin adalah untuk membangun cadangan besi, sintesa sel darah merah, dan sintesa darah otot. Setiap tabel besi mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 30 mg), minimal 90 tabelt selama hamil (Kusmiati, 2010). Vitamin dan mineral adalah zat organik yang digunakan oleh tubuh sebagai katalis untuk reaksi metabolism intraselular. Protein adalah komponen dasar sel dan dibutuhkan untuk penggantian, dan perbaikan sel (Rismalinda, 2015).

2.1.5        Kebutuhan Psikologi Ibu Hamil Trimester III

Trimester ketiga sering disebut periode menunggu dan waspada, sebab pada saat itu ibu merasa tidak sabar menunggu kelahiran bayinya. Seringkali ibu merasa khawatir atau takut kalau bayi akan dilahirkannya tidak normal. Rasa tidak nyaman akibat kehamilan timbul kembali pada trimester ini dan banyak ibu yang merasa dirinya jelek dan aneh. Disinilah keluarga dan suami dapat memberikan dukungan dengan memberikan keterangan tentang persalinan yang akan ibu lalui dan itu hanya masalah waktu saja (Rukiah, 2013).

2.1.6        Ketidaknyamanan pada Kehamilan Trimster III

Menurut Sulistyawati (2011), ketidaknyamanan kehamilan trimester III diantaranya:

a.       Sering buang air kecil

b.      Hemoroid

c.       Keputihan

d.      Sembelit

e.       Nyeri ligamentum rotundum

f.        Napas sesak

g.       Perut kembung

h.       Pusing

i.         Sakit punggung atas dan bawah

j.        Varises pada kaki.

2.1.7        Tanda Bahaya Kehamilan Trimester III

Menurut Sulistyawati (2011), beberapa tanda bahaya yang penting untuk disampaikan kepada pasien dan keluarga adalah sebagai berikut:

a.       Perdarahan pervaginam

b.      Sakit kepala hebat

c.       Masalah penglihatan

d.      Bengkak pada muka atau tangan

e.       Nyeri abdomen yang hebat

f.        Bayi kurang bergerak seperti biasa.

2.1.8        Antenatal Care (ANC)

Antenatal care adalah asuhan yang diberikan ibu sebelum persalinan, dan prenatal care.  Antenatal care merupakan pelayanan yang diberikan pada ibu hamil untuk memonitor, mendukung kesehatan ibu dan mendeteksi ibu apakah ibu hamil normal atau bermasalah (Rukiyah, 2013).

2.1.9        Tujuan Asuhan Kehamilan

Menurut Sulistyawati (2011), tujuan asuhan kehamilan yaitu:

a.    Memantau kemajuan kehamilan, memastikan kesejahteraan ibu dan tumbuh kembang janin

b.    Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, serta sosial ibu dan bayi

c.    Menemukan secara dini adanya masalah/ gangguan dan kemungkinan komplikasi yang terjadi selama masa kehamilan

d.    Mempersiapkan kehamilan dan persalinan dengan selamat, baik ibu maupun bayi, dengan trauma seminimal mungkin

e.    Mempersiapkan ibu agar masa nifas dan pemberian ASI ekslusif berjalan normal

f.      Mempersiapkan ibu dan keluarga dapat berperan dengan baik dalam memelihara bayi agar dapat tumbuh dan berkembang secara normal.

2.1.10    Kunjungan Antenatal Care

Pelayanan kesehatan ibu hamil juga harus memenuhi frekuensi minimal di tiap trimester, yaitu satu kali pada trimester pertama (usia kehamilan 0-12 minggu), satu kali pada trimester kedua (usia kehamilan 12-24 minggu), dan dua kali pada trimester ketiga (usia kehamilan 24 minggu sampai persalinan). (Kemenkes RI, 2016).

2.1.11    Standar Antenatal Care (ANC) Yang Diprogamkan

Menurut Kemenkes RI (2015) menyatakan bahwa pelayanan antenatal yang dilakukan diupayakan memenuhi standar kualitas, yaitu:

a.   Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan;

b.  Pengukuran tekanan darah;

c.   Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LiLA);

d.  Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri);

e.   Penentuan status imunisasi tetanus dan pemberian imunisasi tetanus toksoid sesuai status imunisasi;

f.    Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan;

g.   Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ);

h.   Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi interpersonal dan konseling, termasuk keluarga berencana);

i.     Pelayanan tes laboratorium sederhana, minimal tes hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan protein urin dan pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya); dan

j.     Tatalaksana kasus.

2.2  Persalinan

2.2.1        Pengertian Persalinan

Secara umum persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan 37-42 minggu lahir spontan, tanpa komplikasi bayi pada ibu maupun janin, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Tando, 2013).

2.2.2        Tujuan Asuhan Persalinan

Tujuan asuhan persalinan adalah memberikan asuhan yang memadai selama persalinan, dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman dengan memperhatikan aspek sayang ibu dan sayang bayi. Tujuan asuhan persalinan normal adalah menjaga kelangsungan hidup dan memberikan derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui upaya  yang terintegrasi dan lengkap tetapi dengan intervensi yang seminimal mungkin agar prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang optimal (Damayanti, dkk, 2014).

2.2.3        Tahapan Persalinan

Menurut Tando (2013), Persalinan dibagi atas empat tahap. Pada kala I disebut juga kala pembukaan, kala II disebut juga tahap pengeluaran. Kala III disebut juga kala Uri, kala IV adalah 2 jam setelah plasenta keluar.

a.    Kala I ( kala pembukaan)

Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan timbul his dimana ibu telah mngeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Kala I persalinan terdiri dari dua fase yaitu:

1)      Fase laten

Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap.  Berlangsung hingga serviks membuka sampai 3cm atau kurang dari 4cm. pada umumnya fase ini berlangsung kurang lebih 8 jam. Kontraksi mulai teratur tetapi lamanya diantara 20-30 detik

2)      Fase aktif

Frekwensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap dimana terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan belangsung selama 40 detik atau lebih. Dari pembukaan 4cm sampai pembukaan lengkap atau 10 cm dan akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1cm per jam pada nulipara atau lebih dari 1-2cm pada multipara. Terjadi penurunan bagian terbawah janin.

b.    Kala II kala (pengeluaran).

Dimulai dari pembukaan lengkap (10cm) sampai bayi lahir. Proses ini berlangsung 2 Jam pada primigrafida dan 1 jam pada multigravida (Djami, 2013).

c.    Kala III (kala uri plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan)

Dimulai segera setelah bayi baru lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Plasenta lepas biasanya dalam waktu 6-15 menit setelah bayi lahir spontan dengan tekanan pada fundus uteri dan keluar disertai darah.

d.    Kala IV (kala dimulainya plasenta lahir selama 1 jam)

Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum. Selama 1 jam pertama pasca persalinan melakukan tindakan setiap 15 menit dan 30 menit selama jam kedua yaitu pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, masase uterus, kandung kemih, darah yang keluar dan pantau temperature tubuh setiap jam dalam 2 jam pertama pascapersalinan (JNPK-KR, 2012).

2.2.4        Lima Benang Merah dalam Asuhan Persalinan

Menurut JNPK-KR (2012), adapun lima benang merah dalam asuhan persalinan adalah:

a)    Membuat keputusan klinik

b)   Asuhan Sayang Ibu dan Sayang Bayi

c)    Pencegahan Infeksi

d)   Pencatatan (rekam medik) asuhan persalinan

e)    Rujukan

2.2.5        Sebab Mulainya Persalinan

Menurut Tando (2013), Sebab-sebab terjadinya persalinan sampai kini belum diketahui dengan jelas karena itu masih merupakan teori-teori yang kompleks. Beberapa teori yang memungkinkan terjadinya persalinan yaitu:

a)    Teori keregangan

Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu, setelah melewati batas waktu tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai. Keadaan uterus yang terus membesar menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus.

b)   Teori penurunan progesterone

Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Villy kariales mengalami perubahan-perubahan dan produksi progesteronmengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin. Akibat otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesterone tertentu.

c)    Teori oksitosin internal

Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensifitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton-hicks. Menurunnya konsrentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan, maka oksitosin dapat meningkatkan aktifitas sehingga persalinan dimulai.  

d)   Teori prostaglandin

Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin pada saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim, sehingga terjadi perslinan. Prostaglandin dianggap dapat memicu terjadinya persalinan.

2.2.6        Tanda-Tanda Persalinan

Menurut Indrayani dan Djami (2013), tanda-tanda persalinan antara lain:

a.    Terjadinya his persalinan

Pinggang terasa sakit yang menjalar ke depan, sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar. Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks. Makin beraktivitas (jalan) kekuatan makin bertambah. Pengeluaran lendir dan darah (blood show)

b.    Perubahan serviks

Pendataran dan pembukaan. Pembukaan menyebabkan sumbatan lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas dan bercampur darah (bloody show) karena kapiler pembuluh darah pecah.

c.    Pengeluaran cairan

Sebagian besar ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

2.2.7        Penapisan pada Saat Persalinan

Menurut Rohani (2011), bidan harus merujuk ibu apabila didapati salah satu atau lebih penyulit seperti:

a.    Riwayat bedah sesar.

b.    Perdarahan pervaginam.

c.    Persalinan kurang bulan (usia kehamilan kurang dari 37 minggu).

d.    Ketuban pecah dengan mekonium yang kental.

e.    Ketuban pecah lama (lebih dari 24 jam).

f.      Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (usia kehamilan kurang dari 37 minggu).

g.    Ikhterus.

h.    Anemia berat.

i.      Tanda/gejala infeksi.

j.      Pre-eklampsia/Hipertensi dalam kehamilan.

k.    Tinggi fundus 40 cm atau lebih.

l.      Gawat janin.

m.  Primipara dalam fase aktif kala satu persalinan dan kepala janin masih 5/5.

n.    Presentasi bukan belakang kepala.

o.    Presentasi ganda (majemuk).

p.    Kehamilan ganda atau gemeli.

q.    Tali pusat menumbung.

r.     Syok

2.2.8        Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

Ada 5 faktor penting yang mempengaruhi persalinan, yaitu “5 P” terdiri dari 3 faktor utama: passage way, passanger, power dan 2 faktor lainnya: position dan psyche.

a.    Passage way (Jalan Lahir)

Menurut Rohani (2011), jalan lahir terdiri atas panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus. Jalan lahir dibagi atas 2 bagian yaitu:

1)      bagian keras: tulang panggul yang tersusun atas 4 tulang yakni 2 tulang koksa, sakrum, dan koksigis yang dihubungkan oleh 3 sendi.

2)      Bagian lunak.

a)      Uterus.

Pada segmen atas uterus selama persalinan, segmen ini memberikan kontraksi yang kuat untuk mendorong janin keluar. Pada segmen bawah uterus saat persalinan, seluruh serviks menyatu menjadi bagian segmen bawah uterus yang teregang. Di serviks uteri pada saat persalinan karena adanya kontraksi uterus, maka serviks mengalami penipisan dan pembukaan.

b)      Otot dasar panggul

Sebelum persalinan dimulai, uterus terdiri atas korpus uteri dan serviks uteri. Saat persalinan dimulai, kontraksi uterus menyebabkan korpus uteri berubah menjadi 2 bagian, yakni bagian atas yang tebal, berotot pasif, dan berdinding tipis yang secara bertahap menebal dan kapasitas akomodasinya menurun; dan bagian bawah uterus yang secara bertahap membesar karena mengakomodasi isi dalam rahim.

c)      Perineum

Saat persalinan dimulai, kontraksi uterus menyebabkan korpus uteri berubah menjadi 2 bagian, yakni bagian atas yang tebal dan berotot dan bagian bawah yang berotot pasif dan tipis (Indrayani dan Djami, 2013).

b.    Power

Power adalah kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari his (kontraksi otot uterus) dan tenaga mengejan. Kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna dengan sifat-sifat yaitu kontraksi simetris dan fundus dominan (Indrayani dan Djami, 2016).

c.    His Palsu

His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus, kandung kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri (Indrayani dan Djami.E.U, 2016).

d.    Posisi

Perubahan posisi yang diberikan pada ibu bertujuan untuk menghilangkan rasa letih, memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi (Sondakh, 2013).

e.    Psikologi

Tingkat kecemasan wanita selama bersalin akan meningkat jika wanita tersebut tidak memahami apa yang terjadi dengan dirinya, ibu bersalin biasanya akan mengutarakan kekhawatirannya jika ditanya. Dukungan psikologi dari orang-orang terdekat akan membantu memperlancar proses persalinan yang sedang berlangsung (Indrayani dan Djami, 2013).

2.2.9        Perubahan Fisiologi pada Ibu Bersalin

2.2.9.1  Perubahan Fisiologi Pada Kala I

a.       Tekanan darah

Selama kontraksi, tekanan darah meningkat selama kontraksi disertai peningkatan sistolik rata-rata sebesar 10-20 mmHg dan kenaikan diastolik rata-rata 5-10 mmHg. Diantara kontraksi uterus, tekanan darah akan turun seperti sebelum masuk persalinan dan akan naik lagi bila terjadi kontraksi (Indryani dan Djami, 2013).

b.      Denyut nadi

Denyut nadi pada ibu bersalin mengalami perubahan yang mencolok selama kontraksi. Frekuensi denyut nadi diantara kontraksi sedikit lebih tinggi dibanding selama periode menjelang persalinan (Tando,2013).

c.       Suhu

Suhu tubuh selama persalinan akan meningkat, hal ini terjadi karena terjadinya peningkatan metabolism. Peningkatan suhu tubuh tidak boleh melebihi 1-2 ⁰F (0,5-1 ⁰C) (Rohani, 2011).

d.      Perubahan Metabolisme

Selama persalinan, metabolisme karbohidrat baik aerobik maupun anaerobik akan naik secara perlahan, hal ini dapat disebabkan karena kecemasan serta kegiatan otot kerangka tubuh (Indryani dan Djami, 2013).

e.       Pernapasan

Hiperventilasi yang memanjang adalah temuan abnormal dan dapat menyebabkan alkalosis. Maka bantuilah ibu bersalin melakukan teknik pernapasan untuk menghindari hiperventilasi yang panjang dengan ditandai dengan rasa kesemutan pada ekstremitas dan perasaan pusing (Tando,2013).

f.        Perubahan Hematologis

Hemoglobin meningkat rata-rata 1,2 gm/100ml selama persalinan dan kembali seperti sebelum persalinan segera setelah persalinan. Jumlah sel-sel darah putih meningkat secara progresif selama kala satu persalinan sampai dengan akhir pembukaan lengkap, hal ini bukan merupakan indikasi terjadinya infeksi (Indryani dan Djami, 2013).

g.       Perubahan pada ginjal dan saluran cerna

Kemampuan gerakan gastric serta penyerapan makanan padat berkurang akan menyebabkan pencernaan hampir berhenti selama persalinan dan akan menyebabkan konstipasi (Tando, 2013)

h.       Kontraksi Uterus

Kontraksi uterus terjadi karena adanya rangsangan pada otot polos uterus dan penurunan hormon progesteron yang menyebabkan keluarnya hormon oksitosin (Indryani dan Djami, 2013).

i.         Perubahan Endokrin

Sistem endokrin akan diaktifkan selama persalinan dimana terjadi penurunan kadar progesterone dan peningkatan kadar esterogen, prostaglandin dan oksitosin (Rohani, 2011)

j.        Blood Show

Blood show adalah pengeluaran vagina yang terdiri atas sedikit lendir yang bercampur darah, lendir ini berasal dari truksi lendir yang menyumbat kanalis servikalis sepanjang kehamilan, sedangkan darah berasal dari desidua vera yang lepas (Indryani dan Djami, 2013).

k.      Pecahnya selaput Ketuban

Adanya rangsangan SBR yang menyebabkan terlepasnya selaput korion yang menempel pada uterus, dengan adanya tekanan maka akan terliahat kantong yang bersi cairan yang menonjol ke OUI yang terbuka (Indryani dan Djami, 2013).

2.2.9.2  Perubahan Fisiologi Pada Kala II

a.       Kontraksi uterus, dorongan otot-otot dinding

Kontraksi uterus pada kala II mempunyai sifat tersendiri yaitu menimbulkan rasa nyeri, rasa sakit dari fundus merata ke seluruh uterus sampai berlanjut ke punggung bawah. Pada awal persalinan, kontraksi uterus terjadi selama 15-20 detik dan pada saat memasuki fase aktif kontraksi akan meningkat menjadi 45-90 detik (Tando, 2013).

b.      Perubahan uterus

Dalam persalinan, perbedaan segmen atas rahim (SAR) dan segmen bawah rahim (SBR) akan tampak lebih jelas, dimana SAR dibentuk oleh korpus uteri dan bersifat memegang peranan aktif (berkontraksi) dan dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan, dengan kata lain SAR mengadakan suatu kontraksi menjadi tebal dan mendorong anak keluar (Indryani dan Djami, 2013).

c.       Effasment dan dilatasi serviks

Effacement merupakan pemendekan/ pendataran ukuran dari panjang kanalis servikalis yang normalnya adalah 2-3 cm. dilatasi adalah pembesaran ukuran ostium uteri interna (OUI) yang kemudian disusul dengan pembesaran ukuran ostium uteri eksterna (OUE) (Tando, 2013)

d.      Perubahan pada vagina dan dasar panggul

Setelah pembukaan lengkap dan ketuban telah pecah terjadi perubahan, terutama pada dasar panggul yang diregangkan oleh bagian depan janin sehingga menjadi saluran yang dinding-dindingnya tipis karena suatu regangan dan kepala sampai vulva, lubang vagina menghadap kedepan atas dan anus menjadi terbuka, perineum menonjol dan tidak lama kemudian kepala janin tampak pada vulva (Indryani dan Djami, 2013).

2.2.9.3  Perubahan Fisiologi Pada Kala III

Menurut Sondakh (2013) perubahan fisiologi kala III yaitu:

a.       Perubahan Bentuk Dan Tinggi Fundus

Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh, dan tinggi fundus biasanya terletak dibawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau berbentuk menyerupai buah pir atau alpukat, dan fundus berada diatas pusat

b.      Tali Pusat Memanjang

Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva

c.       Semburan Darah Mendadak Dan Singkat

Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar dan dibantu oleh gaya gravitasi

2.2.9.4  Perubahan Fisiologi Pada Kala IV

Pada kala empat, ibu akan mengalami kehilangan darah. Kehilangan darah pada persalinan biasanya disebabkan oleh luka dari bekas perlekatan plasenta atau adanya robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata dalam batas normal jumlah perdarahan adalah 250 ml atau ada juga yang mengatakan jumlah perdarahan 100-300 ml merupakan batasan normal untuk proses persalinan normal (Djami, 2013).

2.2.10    Perubahan Psikologi pada Ibu Bersalin

Menurut Tando (2013), perubahan psikologi pada ibu bersalin yaitu:

a.    Perasaan tidak enak

b.    Takut dan ragu-ragu akan persalinan yang akan dihadapi.

c.    Perasaan takut akan proses persalinan yang tidak normal.

d.    Menganggap persalinan sebagai cobaan.

e.    Perasaan tidak percaya terhadap penolongnya.

f.      Perasaan takut akan kondisi bayinya

g.    Perasaan tidak sanggup merawat bayinya.

h.    Ibu merasa cemas.

2.2.11    Langkah Asuhan Persalinan Normal

Berikut adalah 60 Langkah Asuhan Persalinan Normal pada Kala II, Kala III dan Kala IV menurut JNPK – KR adalah :

1.        Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua.

a)    Ibu mempunyai keinginan untuk meneran.

b)   Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau vaginanya.

c)    Perineum menonjol.

d)   Vulva-vagina dan sfingter anal membuka.

2.        Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set.

3.        Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.

4.        Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang bersih.

5.        Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semuapemeriksaan dalam.

6.        Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set/wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik).

7.        Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi.  Jika mulut vagina, perineum atau anus terkontaminasi oleh kotoran Ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang.  Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar.  Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung tangan tersebut dengan benar di dalam larutan dekontaminasi, langkah # 9).

8.        Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap.

Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi.

9.        Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.  Mencuci kedua tangan (seperti di atas).

10.    Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal ( 100 – 180 kali / menit ).

a)    Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.

b)   Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.

11.    Memberitahu Ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.  Membantu Ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.

a)    Menunggu hingga Ibu mempunyai keinginan untuk meneran.  Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan Ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan-temuan.

b)   Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan memberi semangat kepada Ibu saat Ibu mulai meneran.

12.    Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu utuk meneran.  (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman).

13.    Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran :

a)    Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinganan untuk meneran.

b)   Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.

c)    Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak meminta ibu berbaring terlentang).

d)   Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.

e)    Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu.

f)     Menganjurkan asupan cairan per oral.

g)    Menilai DJJ setiap lima menit.

h)    Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60/menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera.

Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran :

a)    Menganjurkan Ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang aman.  Jika Ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, menganjurkan Ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat di antara kontraksi.

b)   Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setalah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera.

14.    Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.

15.    Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu.

16.    Membuka partus set.

17.    Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.

18.    Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kelapa bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan.  Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir.

a)    Jika ada mekonium dalam cairan ketuban, segera hisap mulut dan hidung setelah kepala lahir menggunakan penghisap lendir DeLee disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau bola karet penghisap yang baru dan bersih.

19.    Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih.

20.    Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi :

a)    Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.

b)   Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan memotongnya.

21.    Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan

22.    Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing-masing sisi muka bayi.  Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya.   Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan kearah keluar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior.

23.    Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut.  Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir.

24.    Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat panggung dari kaki lahir.  Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.

25.    Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan).

26.    Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian pusat.

27.    Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi.  Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah Ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah Ibu).

28.    Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut.

29.    Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka.  Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, mengambil tindakan yang sesuai.

30.    Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya.

31.    Meletakkan kain yang bersih dan kering.  Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua.

32.    Memberi tahu kepada Ibu bahwa ia akan disuntik.

33.    Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu.

34.    Memindahkan klem pada tali pusat

35.    Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus.  Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.

36.    Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut.  Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri.  Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, menghentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai.

a.    Jika uterus tidak berkontraksi, meminta Ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan ransangan puting susu.

37.    Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurve jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus.

a)    Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5 – 10 cm dari vulva.

b)   Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit :

1)   Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM.

2)   Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu.

3)   Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan.

4)   Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya.

5)   Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran bayi.

38.    Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin.  Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.

a)    Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama.  Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selapuk yang tertinggal.

39.    Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).

40.    Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke Ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh.  Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus.

b.    Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selam 15 detik mengambil tindakan yang sesuai.

41.    Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.

42.    Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.  Mengevaluasi perdarahan persalinan vagina.

43.    Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %, membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air disinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering.

44.    Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat.

45.    Mengikat satu lagi simpul mati dibagian pusat yang berseberangan dengan simpul mati yang pertama.

46.    Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 0,5 %.

47.    Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya. Memastikan handuk atau kainnya bersih atau kering.

48.    Menganjurkan Ibu untuk memulai pemberian ASI.

49.    Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam :

a)    2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.

b)   Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.

c)    Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan.

d)   Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri.

Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anestesia lokal dan menggunakan teknik yang sesuai.

50.    Mengajarkan pada Ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus.

51.    Mengevaluasi kehilangan darah.

52.    Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.

53.    Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit).  Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi.

54.    Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.

55.    Membersihkan Ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi.  Membersihkan cairan ketuban, lendir dan darah.  Membantu Ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.

56.    Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkan.

57.    Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih.

58.    Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.

59.    Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.

60.    Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang).

2.2.12    Mekanisme Persalinan

Menurut Sulistyawati dan Nugraheny (2010), mekanisme persalinan normal terbagi dalam beberapa tahap gerakan kepala janin didasar panggul yang diikuti dengan lahirnya seluruh anggota badan bayi, yaitu:

a.       Penurunan kepala.

  Terjadi selama proses persalinan karena daya dorong dari kontraksi uterus yang efektif, posisi, serta kekuatan meneran dari pasien.

b.      Penguncian (engagement)

  Tahap penurunan pada waktu diameter biparietal dari kepala janin telah melalui lubang masuk panggu

c.       Fleksi

  Dengan adanya fleksi maka diameter oksipito-frontalis berubah menjadi sub oksipito-bregmantika, dan posisi dagu bergeser kea rah dada janin (Tando, 2013).

d.      Putaran paksi dalam

  Putaran paksi dalam adalah pemutaran bagian terendah janin dari posisi sebelumnya kea rah depan sampai ke bawah simfilis (Tando, 2013).

e.       Lahirnya kepala dengan cara ekstensi

  Gerakan ini merupakan gerakan dimana oksiput berhimpit berlangsung pada margo inferior simfisis pubis (Tando, 2013).

f.        Putaran paksi luar.

  Merupakan gerakan memutar ubun-ubun kecil ke arah punggung janin, bagian belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum kanan atau kiri, sedangkan muka janin menghadap salah satu paha ibu (Tando, 2013).

g.       Lahirnya bahu dan seluruh anggota badan bayi

  Merupakan pengeluaran janin dengan memegang biparietal bayi dengan kedua tangan, maka dapat dilahirkan bahu depan terlebih dahulu kemudian bahu belakang (Tando, 2013).

2.2.13    Partograf

a.       Pengertian

Partograf adalah alat pencatatan yang digunakan dalam persalinan, yang berfungsi sebagai alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan, dari catatan tersebut dapat memberikan informasi tentang keadaan ibu, janin dan seluruh proses persalinan (Yuniati, 2010).

b.      Tujuan Partograf

Tujuan utama dari penggunaan partograf menurut JNPK-KR (2012), adalah:

1)      Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui periksa dalam

2)      Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal, apakah adanya kemungkinan terjadinya partus lama

3)      Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik laboratorium, membuat keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan dimana semua itu dicatatkan secara rinci pada status atau rekam medic ibu bersalin dan bayi baru lahir

c.       Kriteria Pasien Yang dapat dipantau Menggunakan Partograf

Menurut Sulistyawati dan Nugraheny (2010), kriteria pasien yang dapat dipantau menggunakan partograf adalah sebagai berikut:

1)      Persalinan diperkirakan spontan.

2)      Janin tunggal.

3)      Usia kehamilan 36-42 minggu.

4)      Presentasi kepala.

5)      Tidak ada penyulit persalinan.

6)      persalinan sudah masukdalam kala 1 fase aktif.

d.      Pencatatan selama fase laten kala satu persalinan

Kondisi ibu dan janin harus dipantau dan dicatat dengan seksama yaitu:

1)      Denyut jantung janin setiap ½ jam.

2)      Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus setiap ½ jam.

3)      Nadi setiap ½ jam.

4)      Pembukaan serviks setiap 4 jam.

5)      Penurunan bagian terbawah janin setiap 4 jam.

6)      Tekanan darah dan temperatur tubuh setiap 4 jam.

7)      Produksi urin, aseton dan protein setiap 2 sampai 4 jam (JNPK-KR, 2012)

e.       Pencatatan Selama Fase Aktif Persalinan (Partograf)

1)      Informasi tentang ibu:  nomor pendaftaran ibu, jan dan tanggal kedatangan ibu, nama dan umur ibu, keterangan mengenai jumlah grafida, para, abortus, tanggal dan waktu mulai dirawat, keadaan ketuban, waktu pecahnya selaput ketuban, waktu mulainya terasa mulas persalian.

2)      Kondisi janin: DJJ, warna dan adanya air ketuban, penyusupan (molase) kepala janin.

3)      Kemajuan persalinan     : Pembukaan serviks, penurunan bagian terbawah atau presentasi janin, garis waspada dan garis bertindak.

4)      Jam dan waktu: Waktu mulainya fase aktif persalinan, waktu aktual saat pemeriksaan.

5)      Kontraksi uterus: Frekuensi kontraksi dalam waktu 10 menit, lama kontraksi (dalam detik).

6)      Obat-obatan dan  cairan yang diberikan: Oksitosin, obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan.

7)      Kondisi ibu       : Nadi, tekanan darah dan temperature tubuh, urin

8)      Pencatatan persalinan: data atau informasi umum, kala I, kala II, kala III, bayi baru lahir, kala IV

(Yuniati, 2010)

f.        Mencatat Temuan pada Partograf

1)      Denyut jantung janin : catat djj setiap 30 menit.

2)      Warna dan adanya air ketuban

Catat temuan menggunakan lambing-lambang berikut:

U  : selaput ketuban masih utuh (belum pecah).

J    : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih.

M : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur mekonium.

D : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur darah

K  : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban kering (JNPK-KR, 2012).

3)      Penyusupan (molase) tulang kepala janin.

Penyusupan adalah indikator penting tentang seberapa jauh kepala janin dapat menyesuaikan diri terhadap bagian keras (tulang) panggul ibu. Setiap kali periksa dalam nilai penyusupan antar tulang janin. Gunakan lambing-lambang berikut ini:

0        : tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi.

1        : tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan.

2        : tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi masih dapat dipisahkan.

3        : tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan.

a)      Pembukaan serviks

Catat pembukaan serviks setiap 4 jam. Tanda “x” dicantukan di garis waktu yang sesuai dengan besarnya pembukaan serviks.

b)      Penurunan bagian terbawah janin

Cantumkan hasil pemeriksaan setiap 4 jam, penurunan kepala (perlimaan) yang menunjukan seberapa jauh bagian terbawah janin telah memasuki rongga panggul. Beri tanda “o” pada garis waktu yang sesuai.

c)      Waktu

Dibagian bawah pembukaan serviks dan penurunan tertera kotak-kotak yang diberi angka 1-2. Setiap kotak menyatakan satu jam sejak dimulainya fase aktif persalinan.

d)      Kontraksi uterus

Setiap 30 menit raba dan catat jumlah kontraksi yang terjadi dalam waktu 10 menit dan lamanya kontraksi dalam satuan detik.

Nyatakan lamanya kontraksi dengan:

Beri titik-titik dikotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang kurang dari 20 detik.

Beri garis-garis dikotak yang sesuai untuk menyatakan

kontraksi yang lamanya 20–40 detik.

Isi penuh kotak yang sesuai untuk menyatakan

kontraksi yag lebih dari 40 detik.

e)      Obat-obatan dan cairan yang diberikan

Catat oksitosin, obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan.

f)        Nadi

Catat nadi ibu setiap  30 menit selama fase aktif persalinan. Beri tanda titik (•) pada kolom waktu yang sesuai.

g)      Tekanan darah

Catat setiap 4 jam selama fase aktif persalinan. Beri tanda panah pada kolom yang sesuai.

h)      Temperatur tubuh

Setiap 2 jam dan catat temperatur tubuh pada kotak yang sesuai.

i)        Volume urin, protein dan aseton

Ukur dan catat jumlah produksi urin ibu setidaknya setiap 2 jam, jika memungkinkan setiap kali ibu berkemih lakukan pemeriksaan aseton dan protein dalam urin (JNPK-KR, 2012).

2.3  Nifas

2.3.1        Pengertian Nifas

Masa nifas adalah masa dimulai beberapa jam sesudah lahirnya plasenta sampai 6 minggu setelah melahirkan. Masa nifas dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil yang berlangsung kira-kira 6 minggu (Nugroho, 2014).

2.3.2        Tujuan Asuhan Masa Nifas

Tujuan dari perawatan masa nifas menurut Rini (2016) adalah:

a)    Mendeteksi adanya perdarahan masa nifas

b)   Menjaga kesehatan ibu dan bayinya

c)    Melaksanakan skrining secara komprehensif

d)   Memberikan pendidikan kesehatan diri

e)    Memberikan pendidikan tentang laktasi dan perawatan payudara

f)     Konseling KB

g)    Untuk memulihkan kesehatan umum penderita, dengan jalan.

2.3.3        Peran dan Tanggung Jawab Bidan Dalam Asuhan Masa Nifas

Bidan memiliki peran yang sangat penting dalam pemberian asuhan post partum. Menurut Pitriani (2014), adapun peran dan tanggung jawab bidan dalam asuhan masa nifas adalah:

a)    Mengidentifikasi dan merespon kebutuhan dan komplikasi pada saat:

1)      6-8 jam setelah persalinan

2)      6 hari setelah persalinan

3)      2 minggu setelah persalinan

4)      6 minggu setelah persalinan

b)   Mengidentifikasi memberi dukungan terus-menerus selama masa nifas yang baik dan sesuai dengan kebutuhan ibu agar mengurangi ketegangan fisik dan psikologis selama masa nifas

c)    Sebagai promoter hubungan yang erat antara ibu dan bayi secara fisik dan psikologis

d)   Mengkondisikan ibu untuk menyusui bayinya dengan cara meningkatkan rasa nyaman.

e)    Membuat kebijakan, perencanaan program kesehatan yang berkaitan dengan ibu dan anak, serta mampu melakukan kegiatan administrasi.

f)     Mendeteksi komplikasi dan perlunya rujukan

g)    Melakukan manajemen asuhan kebidanan dengan cara mengumpulkan data, menetapkan diagnose, dan rencana tindakan, serta melaksanakannya untuk mempercepat proses pemulihan, mencegah komplikasi dengan memenuhi kebutuhan ibu dan bayi selama periode nifas

h)    Memberikan asuhan kebidanan secara professional

2.3.4        Tahapan Masa Nifas

Tahapan masa nifas menurut Nugroho (2014) terdiri dari:

a)    Puerperium dini. Suatu masa pemulihan dimana ibu diperbolehkan untuk berdiri dan berjalan-jalan

b)   Puerperium intermedial. Suatu masa dimana kepulihan dari organ-organ reproduksi selama kurang lebih 6 minggu

c)    Remote puerperium. Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat kembali dalam keadaan sempurna terutama bila ibu selama hamil atau waktu persalinan mengalami komplikasi

2.3.5        Kebijakan Program Nasional Masa Nifas

Berdasarkan Program dan kebijakan teknis masa nifas, paling sedikit dilakukan 4 kali kunjungan masa nifas menurut Pitriani (2014), dengan tujuan yaitu:

a)    Memelihara kondisi kesehatan ibu dan bayi

b)   Melakukan pencegahan terhadap kemungkinan-kemungkinan adanya gangguan kesehatan ibu nifas dan bayinya

c)    Mendeteksi adanya komplikasi atau masalah yang terjadi pada masa nifas

d)   Menangani komplikasi atau masalah yang timbul dan mengganggu kesehatan ibu dan bayi

Menurut Rini (2016), kebijakan program nasional masa nifas yaitu:

1)   6-8 jam setelah persalinan, tujuan:

a)      Mencegah perdarahan masa nifas karena Antonia uteri

b)      Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan, rujuk bila perdarahan berlanjut

c)      Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena Antonia uteri

d)      Pemberian ASI awal

e)      Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir

f)        Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi

2)   6 hari setelah persalinan

a)      Memastikan involusi uterus berjalan normal, uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilicus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau

b)      Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi dan perdarahan abnormal

c)      Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat

d)      Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda penyulit

e)      Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjagabayi tetap hangat dan merawat abayi sehari-hari

3)   2 minggu setelah persalinan

Memastikan rahim sudah kembali normal dengan mengukur dan meraba bagian rahim

4)   6 minggu setelah persalinan

Menanyakan pada ibu tentang penyulit-penyulit yang ia atau bayi alami. Dan memberikan konseling untuk KB secara dini.

2.3.6        Perubahan Fisiologi Dalam Masa Nifas

a.       Uterus

Segera setelah lahirnya plasenta, pada uterus yang berkontraksi posisi fundus uteri berada kurang lebih pertengahan antara umbilicus dan simfisis, atau sedikit lebih tinggi. Dua hari kemudian, kurang lebih sama dan kemudian mengerut, sehingga dalam dua minggu telah turun masuk ke dalam rongga pelvis dan tidak dapat diraba lagi dari luar (Saleha, 2009).

Tabel 2.2 Tinggi Fundus Uteri

Involusi	TFU	Berat Uterus
Bayi baru lahir	Setinggi pusat, 2 jbpst	1000 gr
1 minggu	Pertengahan pusat simfisis	750 gr
2 minggu	Tidak teraba di atas simfisis	500 gr
6 minggu	Normal	50 gr
8 minggu	Normal tapi sebelum hamil	30 gr

(Sumber: Saleha, 2009).

b.      Lokia

Lokia adalah istilah untuk secret dari uterus yang keluar melalui vagina selama puerperium. Lokia adalah eksresi cairan rahim selama masa nifas dan mempunyai reaksi basa/ alkalis yang membuat organism berkembang lebih cepat dari pada kondisi asam yang ada pada vagina normal (Heryani, 2012).

 Menurut Heryani (2012), berikut ini adalah beberapa jenis lokia yang terdapat pada wanita pada masa nifas:

1)      Lokia rubra: berwarna merah karena mengandung darah. Ini adalah lokia pertama yang mulai keluar segera setelah kelahiran dan terus berlanjut selama 2 hingga 3 hari pertama pascapartum.

2)      Lokia serosa: warna merah muda, kuning atau putih hingga transisi menjadi lokia alba. Lokia ini berhenti sekitar 7 hingga 8 hari.

3)      Lokia alba: mulai terjadi sekitar hari kesepuluh pascapartum dan hilang sekitar periode 2 hingga 4 minggu. Warna lokia alba putih krem dan terutama mengandung leukosit dan sel desidua.

c.       Endometrium

Pada hari pertama tebal endometrium 2,5 mm, mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua, dan selaput janin. Setelah tiga hari mulai rata, sehingga tidak ada pembentukan jaringan parut pada berkas implantasi plasenta

d.      Serviks

Segera setelah melahirkan, serviks menjadi lembek, kendor, terkulai dan berbentuk seperti corong. Hal ini disebabkan korpus uteri berkontraksi, sedangkan serviks tidak berkontraksi, sehingga perbatasan antara korpus dan serviks uteri berbentuk cincin (Heryani, 2012).

e.       Vulva dan Vagina

Selama proses persalinan vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan, setelah beberapa hari persalinan kedua organ ini kembali dalam keadaan kendor. Rugae timbul kembali pada minggu ke-3. Hymen tampak sebagai tonjolan kecil dan dalam proses pembentukan berubah menjadi karankulae mitiformis yang khas bagi wanita multipara. Ukuran vagina akan selalu lebih besar dibandingkan keadaan saat sebelum persalinan pertama. Perubahan pada perineum pasca melahirkan terjadi pada saat perineum mengalami robekan. Robekan jalan lahir dapat terjadi secara spontan ataupun dilakukan episiotomy dengan indikasi tertentu. Meskipun demikian, latihan otot perineum dapat mengembalikan tonus tersebut dan dapat mengencangkan vagina hingga tingkat tertentu. Hal ini dapat dilakukan pada akhir puerperium dengan latihan harian (Nugroho, 2014).

f.        Payudara

Setelah melahirkan, ketika hormone yang dihasilkan plasenta tidak ada lagi untuk menghambatnya kelenjar pituitary akan mengeluarkan prolaktin. Sampai hari ketiga setelah melahirkan, efek prolaktin pada payudara mulai bisa dirasakan. Ketika bayi menghisap putting, refleks saraf merangsang lobus posterior pituitary untuk menyekresi hormone oksitosin. Oksitosin merangsang refleks let down (mengalirkan), sehingga menyebabkan ejeksi ASI melalui sinus aktiferus payudara ke duktus yang terdapat pada putting (Saleha, 2009)

g.       Sistem Pencernaan

Pasca melahirkan, kadar progesterone juga mulai menurun. Namun demikian, faal usus memerlukan waktu 3-4 hari untuk kembali normal (Nugroho, 2014)

h.       Sistem Perkemihan

Pelvis ginjal dan ureter yang teregang dan berdilatasi selama kehamilan akan kembali normal pada akhir minggu keempat setelah melahirkan. Ureterdan pelvis renalis yang mengalami distensi akan kembali normal pada dua sampai delapan minggu setelah persalinan (Saleha, 2009)

i.         Sistem Muskulosketetal

Pada saat postpartum sistem musculoskeletal akan berangsur-angsur pulih kembali. Ambulasi dini dilakukan segera setelah melahirkan, untuk membantu mencegah komplikasi dan mempercepat involusi uteri (Nugroho, 2014)

j.        Sistem Endokrin

Selama proes kehamilan dan persalinan terdapat perubahan pada sistem endokrin terutama pada hormone-hormon yang berperan dalm proses tersebut (Saleha, 2009)

k.      Perubahan Tanda-Tanda Vital

a.       Suhu

Sesudah partus dapat naik kurang lebih 0,5⁰C dari keadaan normal, namun tidak akan melebihi 8⁰C. sesudah 2 jam pertama melahirkan umumnya suhu badan akan kembali normal (Saleha, 2009)

b.      Nadi

Pasca melahirkan, denyut nadi dapat menjadi bradikardi maupun lebih cepat. Denyut nadi yang melebihi 100 kali per menit, harus waspada kemungkinan infeksi atau perdarahan postpartum (Nugroho, 2014)

c.       Pernapasan

Pada ibu postpartum umumnya pernapasan lambat atau normal. Hal ini dikarenakan ibu dalam keadaan pemulihan atau dalam kondisi istirahat (Heryani, 2012).

d.      Tekanan darah

Pasca melahirkan pada kasus normal, tekanan darah biasanya tidak berubah. Perubahan tekanan darah menjadi lebih rendah pasca melahirkan dapat diakibatkan oleh perdarahan. Sedangkan tekanan darah tinggi pada postpartum merupakan tanda terjadinya pre-eklampsia postpartum. Namun demikian, hal tersebut sangat jarang terjadi (Nugroho, 2014)

l.         Sistem Hematologi Dan Kardiovaskular

Leukosit akan tetap tinggi jumlahnya selama beberapa hari pertama masa postpartum. Jumlah hemoglobin dan hematokrit serta eritrosit akan sangat bervariasi pada awal-awal masa nifas sebagai akibat dari volume darah, volume plasma, dan volume sel darah yang berubah-ubah. Rincian darah yang terbuang selama minggu pertama postpartum sebanyak 500-800 ml dan terakhir 500 ml selama sisa masa nifas (Saleha, 2009)

2.3.7        Adaptasi Psikologis Ibu Dalam Masa Nifas

Menurut Nugroho (2014), pada periode ini, kecemasan seorang wanita bertambah. Terdapat beberapa fase yang akan dialami ibu pada masa nifas, antara lain:

a.      Fase Taking In

Fase ini merupakan periode ketergantungan, yang berlangsung dari hari pertama smpai hari kedua setelah melahirkan. Ibu berfokus pada dirinya sendiri, sehingga cenderung pasif terhadap lingkungannya. Hal yang perlu diperhatikan pada fase ini adalah istirahat cukup, komunikasi yang baik dan asupan nutrisi.

b.      Fase Taking Hold

Berlangsung 3-4 hari postpartum, ibu lebih berkonsentrasi pada kemampuannya dalam menerima tanggung jawab sepenuhnya terhadap perawatan bayi. Perasaan ibu lebih sensitive sehingga mudah tersinggung. Hal yang perlu diperhatikan adalah komunikasi yang baik, dukungan dan pemberian penyuluhan kesehatan tentang perawatan diri dan bayinya.

c.       Fase Letting Go

Fase ini merupakan fase menerima tanggungjawab akan peran barunya. Fase ini berlangsung 10 hari setelah melahirkan. Ibu sudah dapat menyesuaikan diri dengan ketergantungan bayinya.

2.3.8        Kebutuhan Dasar Ibu Pada Masa Nifas

a.       Nutrisi

Pada masa nifas masalah diet perlu mendapat perhatian yang serius, karena dengan nutrisi yang baik dapat mempercepat penyembuhan ibu dan sangat memengaruhi susunan susu (Saleha, 2009)

b.      Ambulasi

Ambulasi dini ialah kebijaksanaan agar secepat mungkin bidan membimbing ibu secepat mungkin untuk berjalan (Saleha, 2009)

c.       Eliminasi

Miksi normal bila dapat BAK spontan setiap 3-4 jam. Kesulitan BAK dapat disebabkan karena springter uretra tertekan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi muskiulo spingter ani selama persalinan atau dikarenakan oedem kandung kemih. Lakukan kateterisasi apabila kandung kemih penuh dan sulit berkemih (Nugroho, 2014)

Ibu diharpakan dapat BAB sekitar 3-4 hari postpartum. Apabila mengalami kesulitan BAB/ obstipasi, lakukan diet teratur; cukup cairan; konsumsi makanan berserat, olahraga, berikan obat rangsangan per-oral/ per-rektal atau lakukan klisma bilamana perlu (Nugroho, 2014).

d.      Istirahat

Hal-hal yang bisa dilakukan pada ibu untuk memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur adalah sebagai berikut:

1)      Anjurkan ibu agar istirahat cukup untuk mencegah kelelahan yang berlebihan

2)      Sarankan ibu untuk kembali pada kegiatan-kegiatan rumah tangga secara perlahan-lahan, serta untuk tidur siang atau beristirahat selagi bayi tidur

3)      Kurang istirahat akan mempengaruhi ibu

(Saleha, 2009)

e.       Seksual

Hubungan seksual dilakukan begitu darah berhenti. Namun demikian hubungan seksual dilakukan tergantung suami istri tersebut. Selama periode nifas, hubungan seksual juga dapat berkurang. Hal tersebut disebabkan karena gangguan/ ketidaknyamanan fisik, kelelahan, ketidakseimbangan hormone, kecemasan berlebihan (Nugroho, 2014).

Program KB sebaiknya dilakukan ibu setelah nifas selesai atau 40 hari (6 minggu) dengan tujuan menjaga kesehatan ibu (Nugroho, 2014).

2.3.9        Respon Orang Tua Terhadap Bayi Baru Lahir

a.       Bounding Attachment

Bounding attachment adalah peningkatan hubungan kasih saying dengan keterkaitan batin antara orang tua dan bayi Tando, 2013).

Elemen-elemen bonding attachment adalah sentuhan, kontak mata, suara, aroma, entrainment, bioritme, kontak dini (Muslihatun, 2010).

b.      Respon Ayah dan Keluarga

1)      Respon Positif

a)      Ayah dan keluarga menyambut kelahiran bayinya dengan bahagia

b)      Ayah bertambah giat bekerja untuk memenuhi kebutuhan bayi dengan baik

c)      Ayah dan keluarga melibatkan diri dalam perawatan bayi

d)      Perasaan saying terhadap ibu yang telah melahirkan bayi

(Nugroho, 2014).

2)      Respon Negatif

a)      Kelahiran bayi tidak diinginkan keluarga karena jenis kelamin yang tidak sesuai keinginan

b)      Kurang berbahagia karena kegagalan ber-KB

c)      Perhatian ibu pada bayi yang berlebihan yang menyebabkan ayah merasa kurang mendapat perhatian

d)      Faktor ekonomi mempengaruhi perasaan kurang senang atau kekhawatiran dalam membina keluarga karena kecemasan dalam biaya hidupnya

e)      Rasa malu baik bagi ibu dan keluarga karena anak lahir cacat

f)        Anak yang dilahirkan merupakan hasil hubungan zina, sehingga menimbulkan rasa malu dan aib bagi keluarga

(Nugroho, 2014).

2.4  Bayi Baru Lahir

2.4.1        Pengertian

Menurut Sondakh Jenny (2013) yang mengutip Sarwono (2005), bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 37 – 42 minggu dan berat badannya 2.500 - 4.000 gram. Bayi lahir normal adalah bayi yang lahir cukup bulan, 38-42 minggu dengan berat badan sekitar 2500-3000 gram dan panjang badan sekitar 50-55 cm.

2.4.2        Ciri-Ciri Bayi Baru Lahir

Menurut Dwienda (2014), Ciri-ciri bayi baru lahir adalah:

a.       Berat badan 2500-4000gram

b.      Panjang badan 48-52 cm

c.       Lingkar dada 30-38 cm

d.      Lingkar kepala 33-35 cm

e.       Frekuensi jantung 120-160 kali/ menit

f.        Pernapasan ± 40-60 kali/ menit

g.       Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan sub kutan cukup

h.       Rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna

i.         Kuku agak panjang dan lemas

j.        Genetalia; perempuan: labia mayor sudah menutupi labia minora; laki-laki: testis sudah turun, skrotum sudah ada.

k.      Refleks hisap dan menelan sudah berbentuk dengan baik

l.         Refleks morrow atau gerak memeluk bila dikagetkan sudah baik

m.     Refleks garps atau genggaman sudah baik

n.       Refleks rooting mencari putng susu dengan rangsangan taktil pada pipi dan daerah mulut terbentuk dengan baik

o.      Eliminasi baik, mekonium berwarna hitam kecoklatan.

2.4.3        Klasifikasi Klinik

Tabel 2.3 Nilai APGAR

TANDA	0	1	2
Warna kulit	Seluruh tubuh biru atau pucat	Tubuh kemerahan, ekstremitas biru	Seluruh tubuh kemerahan
Denyut  jantung	Tidak ada	< 100	> 100
Refleks	Tidak bereaksi	Sedikit gerakan	Relaksi melawan, menangis
Tonus otot	Lumpuh	Ekstremitas sedikit fleksi	Gerakan aktif, ekstremitas fleksi dengan baik
Usaha bernafas	Tidak ada	lambat, tidak teratur	Menangis kuat

Sumber: Myslihatun yang mengutip Muslihatun, 2010 dikutip dalam Matondang, dkk (2000)

2.4.4        Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir

Menurut JNPK-KR (2012), memberikan asuhan segera, aman, dan bersih segera setelah lahir merupakan bagian essensial dari asuhan pada bayi baru lahir.

a.    Pencegahan infeksi

Bayi lahir sangat rentan terhadap infeksi yang disebabkan oleh paparan atau kontaminasi mikrooganisme selama proses persalinan berlangsung maupun beberapa saat setelah lahir. Sebelum menangani bayi baru lahir, pastikan penolong persalinan telah menerpakan upaya pencegahan infeksi, antara lain:

1)      Cuci tangan secara efektif sebelum bersentuhan dengan bayi.

2)      Gunakan sarung tangan yang bersih pada saat menangani bayi yang belum di mandikan.

3)      Pastikan semua peralatan dan bahan yang digunakan, terutama klem, gunting, penghisap lendir Delee dan benang talipusat telah didensinfeksi tingkat tinggi atau steril. Gunakan bola karet yang baru dan bersih jika akan melakukan penghisapan lendir dengan alat tersebut (jangan bola karet penghisap yang sama untuk lebih dari satu bayi).

4)      Pastikan semua pakaian, selimut dan kain yang digunakan untuk bayi sudah dalam keadaan bersih. Demikian halnya timbangan, pita pengukur, termometer, stetoskop dan benda-benda lain yang akan bersentuhan dengan bayi, juga harus dalam keadaan bersih. Dekontaminasi dan cuci setiap kali setelah di gunakan

(Indrayani, 2013).

b.   Penilaian awal

Segera setelah lahir, letakkan bayi diatas kain yang bersih dan kering yang sudah disiapkan diatas perut ibu. Apabila talipusat pendek, maka letakkan bayi di antara kedua kaki ibu, pastikan bahwa temapt tersebut dalam keadaan bersih dan kering. Segera lakukan penilaian awal pada bayi baru lahir:

1)      Apakah bayi bernafas atau menangis kuat tanpa kesulitan?

2)      Apakah bayi bergerak aktif?

3)      Bagaimana warna kulit, apakah berwarna kemerahan ataukah ada sianosis.

Apabila bayi mengalami kesulitan bernafas maka lakukan tindakan resusitasi pada bayi baru lahir.

c.    Perlindungan termal (termoregulasi)

Mekanisme pengaturan suhu tubuh pada bayi baru lahir belum berfungsi sempurna, untuk itu perlu dilakukan upaya pencegahan kehilangan panas dari tubuh bayi karena bayi beresiko mengalami hipotermi. Bayi dengan hipotermi sangat rentan terhadap kesakitan dan kematian. Hipotermi mudah terjadi pada bayi yang tubuhnya dalam keadaan basah atau tidak segera di keringkan dan diselimuti walaupun di dalam ruangan yang relatif hangat.

1)   Mekanisme kehilangan panas

        Menurut Oktarina (2016), ada empat mekanisme kemungkinan hilangnya panas tubuh dari bayi baru lahir ke lingkungannya.

a.       Evaporasi

Penguapan cairan ketuban pada permukaan tubuh oleh panas tubuh bayi sendiri karena setelah lahir, tubuh bayi tidak segera dikeringkan

b.      Konduksi

Kehilangan panas tubuh melalui kontak langsung antara tubuh bayi dengan permukaan yang dingin, seperti meja, tempat tidur, timbangan yan temperaturnya lebih rendah dari tubuh bayi akan menyerap panas tubuh bayi bila bayi diletakkan diatas benda-benda tersebut

c.       Konveksi

Kehilangan panas tubuh menjadi saat bayi terpapar udara sekitar yang lebih dingin, seperti ruangan dingin

d.      Radiasi

Kehilangan panas yang terjadi karena bayi ditempatkan di dekat benda yang mempunyai suhu tubuh lebih rendah dari suhu tubuh bayi.

2)   Proses adaptasi

Dalam proses adaptasi kehilangan pana, bayi mengalami:

a.       Stress pada Bayi Baru Lahir menyebabkan hipotermi

b.      Bayi Baru Lahir mudah kehilangan panas

c.       Bayi menggunakan timbunan lemak coklat untuk meningkatkan suhu tubuhnya.

d.      Lemak coklat terbatas sehingga apabila habis akan menyebabkan adanya stress dingin.        

3)   Mencegah kehilangan panas

        Upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah kehilangan panas dari tubuh bayi menurut Maryanti (2011) adalah:

a.    Keringkan bayi secara seksama

b.    Selimuti bayi dengan selimut atau kain bersih, kering dan hangat

c.    Tutup bagian kepala bayi

d.    Anjurkan ibu untuk memeluk dan menyusukan bayinya

e.    Lakukan penimbangan setelah bayi mengenakan pakaian

f.      Tempatkan bayi di lingkungan yang hangat

4)   Merawat tali pusat

        Setelah plasenta lahir dan kondisi ibu dinilai sudah stabil maka lakukan pengikatan tali pusat atau jepit dengan klem plastik tali pusat (bila tersedia). Nasihat yang diberikan kepada keluarga untuk merawat tali pusat adalah :

a.    Jangan membubuhkan apapun kepada  ke puntung tali pusat.

b.    Lipat popok di bawah ikatan tali pusat.

c.    Jika puntung tali pusat kotor bersihkan dengan sabun dan air bersih serta segera keringkan dengan air bersih, terutama setelah bayi buang air kecil/besar.

d.    Apabila tali pusat berwarna merah atau bernanah atau berdarah atau berbau, maka segera bawa bayi ke petugas kesehatan.

5)   Pemberian ASI

Rangsangan hisapan bayi pada puting susu ibu akan diteruskan oleh serabut syaraf ke hipofise anterior untuk mengeluarkan hormon prolaktin. Prolaktin akan mempengaruhi kelenjar ASI ini untuk memproduksi ASI di alveoli. Semakin sering bayi menghisap puting susu maka akan semakin banyak prolakti dan ASI yang diproduksi. Penerapan inisiasi menyusui dini (IMD) akan memberikan dampak positif bagi bayi, antara lain menjalin/memperkuat ikatan emosional antara ibu dan bayi, memberikan kekebalan pasif yang segera kepada bayi melalui kolostrum, merangsang kontraksi uterus, dan lain sebagainya (Indrayani, 2013).

6)   Pencegahan infeksi pada mata

        Pencegahan infeksi mata dapat segera diberikan kepada bayi baru lahir. Pencegahan infeksi tersebut di lakukan dengan menggunakan salep mata tetrasiklin 1%. Salep antibiotika tersebut harus diberikan dalam waktu setelah kelahiran. Upaya profilaksis infeksi mata tidak efektif jika di berikan lebih dari satu jam setelah kelahiran.

7)   Profilaksis perdarahan pada bayi baru lahir

Semua bayi baru lahir harus segera diberikan vitamin KI injeksi 1 mg intramuskular di paha kiri sesegera mungkin untuk mencegah perdarahan pada bayi baru lahir akibat defesiensi vitamin K yang dapat dialami oleh sebagian bayi baru lahir.

8)   Pemberian imunisasi hepatitis B

        Imunisasi hepatitis B bermanfaat untuk mencegah infeksi Hepatitis B terhadap bayi, terutama jalur penularan ibu ke bayi.

2.4.5        Pemberian Imunisasi Bayi Baru Lahir

Muslihatun (2010) yang mengutip Hidayat (2005) menyatakan bahwa imunisasi adalah usaha memberikan kekebalan pada bayi dan anak dengan memasukkan vaksin ke dalam tubuh agar tubuh membuat zat anti untuk mencegah terhadap penyakit tertentu.

Ada 3 tujuan utama pemberian imunisasi pada seseorang, yaitu mencegah terjadinya penyakit tertentu pada seseorang, yaitu mencegah terjadinya penyakit tertentu pada seseorang, menghilangkan penyakit tertentu pada sekelompok masyaraket (populasi), serta menghilangkan penyakit tertentu dari dunia (misalnya cacar), hanya mungkin pada penyakit yang ditularkan melalui manusia (misalnya difteria) (Muslihatun, 2010).

Jadwal pemberian imunisasi menurut Maryanti (2011):

a.       Vaksinasi BCG

Diberikan pada bayi umur 0-12 bulan secara suntikan intrakutan dengan dosis 0,05 ml

b.      Vaksinasi DPT

Dosis penyuntikan 0,5 ml diberikan secara subkutan atau intramuscular pada bayi yang berumur 2-12 bulan sebanyak 3 kali dengan interval 4 minggu

c.       Vaksinasi Polio

Diberikan 2 tetes secara oral yang mengandung viruis polio yang mengandung virus polio tipe 1, 2, 3 dari Sabin. Diberikan pada bayi umur 2-12 bulan sebanyak 4 kali dengan jarak waktu pemberian 4 minggu.

d.      Vaksinasi Campak.

Diberikan secara subkutan dengan dosis 0,5 ml pada anak umur 9-12 bulan.

2.4.6        Inisiasi Menyusui Dini

Inisiasi menyusui dini adalah proses membiarkan bayi menyusui sendiri segera setelah bayi lahir (Tando.T, 2013).

Manfaat IMD bagi bayi menurut Tando.T (2013):

a). Kehangatan

b). Kenyamanan

c). Kualitas pelekatan

Manfaat IMD bagi ibu menurut Tando.T (2013):

a.       Merangsang produksi Oksitosin dan Prolaktin

b.      Oksitosin dapat menstimulasi kontraksi uterus dan menurunkan risiko perdarahan kolostrum, dan meningkatkan produksi ASI

c.       Prolaktin dapat meningkatkan produksi ASI, membantu ibu mengatasi stress, member efek relaksasi, dan menunda ovulasi.

2.4.7        Pemeriksaan Bayi Baru Lahir

Pemeriksaan fisik bayi baru lahir adalah pemeriksaan awal yang dilakukan terhadap bayi setelah berada di dunia luar yangbertujuan untuk mengetahui apakah bayi dalam keadaan noramal dan memeriksa adanya penyimpangan/kelainan pada fisik, serta ada atau tidaknya refleks primiti (Indrayani dan Djami, 2013).

2.4.8        Tanda Bahaya Pada Bayi Baru Lahir

Menurut Handy (2015) yang mengutip Departemen Kesehatan RI-WHO (2008) menyatakan bahwa tanda bahaya pada bayi baru lahir yaitu:

a.    Tidak mau minum atau memuntahkan semuanya

b.    Kejang, merintih

c.    Bayi bergerak hanya jika dirangsang

d.    Apnea (henti napas > 20 detik)

e.    Kecepatan napas > 60 kali/ menit atau < 30 kali/ menit

f.      Bayi tampak biru (sianosis)

g.    Pernapasan cuping hidung

h.    Demam (suhu >37,5⁰C) atau hipotermi (suhu <36,5⁰C)

i.      Mata bernanah

j.      Pusar kemerahan

k.    Bisul bernanah pada kulit bayi

l.      Diare atau ada darah dalam tinja

m.  Kuning yang terlihat pada mata/ telapak tangan/ kaki atau kuning menetap > 2 minggu

Jika muncul tanda-tanda bahaya menurut Dwienda (2014), ajarkan ibu untuk:

a.     Memberikan pertolongan pertama sesuai kemampuan ibu yang sesuai kebutuhan sampai bayi memperoleh perawatan medis lanjutan

b.    Membawa bayi ke RS atau klinik terdekat untuk perawatan tindakan segera.

2.4.9        Kunjungan Neonatal

Menurut Kemenkes RI (2013), terdapat minimal 3 kali kunjungan ulang bayi baru lahir:

a.    Pada usia 6-48 jam (kunjungan neonatal 1)

b.    Pada usia 3-7 hari (kunjungan neonatal 2)

c.    Pada usia 8-28 hari (kunjungan neonatal 3)

2.5  Konsep Dasar Manajemen Kebidanan

2.5.1        Pengertian

Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan maslah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, keterampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada Pasien (Sulistyawati, 2011)

2.5.2        Tujuh Langkah Manajemen Varney

Menurut Rukiah (2009) yang mengutip pernyataan Varney, tujuh langkah manajemen kebidanan yaitu:

a.    Pengumpulan data

Berisi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik sesuai kebutuhannya, meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya, meninjau data laboratorium dan membandingkannya dengan hasil study.

b.    Interprestasi data dasar

Menetapkan diagnose atau masalah berdasarkan penafsiran data dasar yang telah dikumpulkan. Diagnosis pada dasarnya sangat relevan dengan objektif, sedangkan untuk masalah lebih cenderung sujektif/respon klien terhadap tindakan yang akan dan atau yang telah dilakukan karena belum tentu setiap individu merasakan masalah yang sama dalam kondisi/ menerima diagnosis yang sama

c.    Mengidentifikasi diagnose atau masalah potensial

Mengidentifikasikan diagnosis atau masalah berdasarkan diagnosia mengantisipasi penanganannya atau masalah yang telah ditetapkan.

d.    Identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera

Bertujuan untuk menetapkan kebutuhan terhadap tidakan segera, untuk melakukan konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi klien.

e.    Perencanaan tindakan yang dilakukan

Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang diidentifikasi dan kondisi klien dari setiap masalah yang berkaitan tetapi dari kerangka pedoman antisipasi terhadap klien tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya apakah yang dibutuhkan penyuluhan, konseling dan rujukan yang mungkin diperlukan.

f.      Melaksanakan pelaksanaan

Dalam pelaksanaan tindakan dapat seluruhnya dilakukan oleh bidan yang sebagian lagi oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya, jika bidan tidak melakukan tindakan itu sendiri ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya

g.    Evaluasi

Evaluasi keefektifkan dan asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan pada klien apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi didalam diagnose dan masalah rencana tersebut.

2.5.3        Pendokumentasian SOAP

Menurut Muslihatun (2010) yang mengutip pernyataan Varney, pendokumentasian atau catatan manajemen kebidanan dapat diterapkan dengan metode SOAP. Merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dang singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.

S (Data Subjektif)

Merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan terutama data yang diperoleh melalui anamnesis. Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Data subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan disusun. Pada pasien yang bisu, dibagian data dibelakang huruf “S” diberi tanda huruf “O” atau “X”. tanda ini menjelaskan bahwa pasien adalah penderita tuna wicara

O (Data Objektif)

Merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan terutama data yang diperoleh melalui hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium/ pemeriksaan diagnostik. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.

A (Assessment)

Merupakan pendoumentasian hasil analisis dan interprestasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Pendokumentasian ini mencakup hal-hal berikut ini seperti diagnosis/ masalah kebidanan, diagnosis/ masalah potensial serta perlunya mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi diagnosis/ maslah potensial.

P (Planning)

Merupakan gambaran pendokumentasian implementasi dan evaluasi. Pendokumentasian P dalam SOAP ini, adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Damayanti, Ika P., et al. 2014. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Komprehensif Pada Ibu Bersalin Dan Bayi Baru Lahir. Yogyakarta: Deepublish. http://books.google.co.id. Mengunduh tanggal 10 Januari 2017 pukul 16.03 WIB.

Dewi, Vivian. N.L. 2011. Asuhan Kehamilan untuk Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika

Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang. 2015. Profil kesehatan Kabupaten Tangerang Tahun 2014. Tigaraksa: Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang.  http://dinkes-tangerangkab.go.id. Mengunduh tanggal 1 Desember 2016 pukul 14.21 WIB

  

Dwienda,R, Octa,etc. 2014. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Neonates Bayi/ Balita Dan Anak Prasekolah Untuk Para Bidan. Yogyakarta: Deepublish. http://books.google.co.id. Mengunduh tanggal 10 Januari 2017

Handy, Fransisca. 2015. A-Z Perawatan Bayi. Jakarta: Pustaka Bunda. http://books.google.co.id. Mengunduh tanggal 21 Januari 2017 pukul 10.12 WIB.

Indrayani dan Djami Moudy.E.U, 2013. Asuhan Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Jakarta: TIM

________________. 2016. Asuhan Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Jakarta: TIM.

JNPK-KR. 2012. Asuhan Persalinan Normal dan Inisiasi Menyusu Dini. Jakarta: JNPK-KR/POGI

Kemenkes RI, 2016. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2015. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. http://www.kemkes.go.id. Mengunduh tanggal 30 November 2016 pukul 06.48 WIB.

Lalita Elisabeth. M.F, 2013. Asuhan Kebidanan Kehamilan. Jakarta: In Media

Kusmiyati,Y, et al. 2010. Perawatan Ibu Hamil (Asuhan Ibu Hamil). Yogyakarta: Fitramaya.

Maryanti, Dwi, Sujianti dan Tri Budiarti. 2011. Buku Ajar Neonatus, Bayi Dan Balita. Jakarta: TIM.

Muslihatun.W.N. 2010. Asuhan Neonatus, Bayi, dan Balita. Yogyakarta: Fitramaya.

Nugroho T. 2014. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Nifas (Askeb III). Yogyakarta: Medical Book.

Oktarina, Mika. 2016. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Persalinan Dan Bayi Baru Lahir. Yogyakarta: Deepublish. http://books.google.co.id. Mengunduh tanggal 10 Januari 2017 pukul 16.15 WIB.

Pitriani R dan Andriyani R. 2014. Panduan Lengkap Asuhan Kebidanan Ibu Nifas Normal (Askeb III). Yogyakarta: Deepublish. http://books.google.co.id. Mengunduh tanggal 08 Januari 2017 pukul 13.00 WIB

Rini S dan Kumala F. 2016. Panduan Asuhan Nifas Dan Kebidanan. Yogyakarta: Deepublish. http://books.google.co.id. Mengunduh tanggal 08 Januari 2017 pukul 13.13 WIB

Rismalinda. 2015. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Kehamilan. Jakarta: TIM.

Rukiyah Ai Yeyeh. 2013. Asuhan Kebidanan Kehamilan 1. Edisi: Empat. Jakarta: TIM

_____________. 2009. Asuhan Kebidanan K. Jakarta: TIM

Saleha, Siti. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika.

Sunarti. 2013. Asuhan Kehamilan. Jakarta: In media

Sondakh Jenny. 2013. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Jakarta: Elangga

Sulistyawati Ari. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin. Jakarta: Salemba Medika.

____________. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta: Salemba Medika.

Sulistyawati, Ari dan Esti Nugraheny. 2010. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin. Jakarta: Salemba Medika.

Syafrudin, 2009. Kebidanan Komunitas. Jakarta: EGC

Tando Naomy Marie. 2013. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Jakarta: IN MEDIA

Yuniati, Ina. 2010. Catatan dan Dokumentasi Pelayanan Kebidanan. Jakarta: Sagung Setoa