tinjauan kasus komprehensif pada Ny. S
3.1 Asuhan Kebidanan Pada Kehamilan
3.1.1
Kunjungan
ANC ke-1
Tanggal
: 16 November 2016 Pukul
: 10.00 WIB
Identitas
Nama ibu : Ny. S Nama suami : Tn. T
Umur : 21 tahun Umur : 25 tahun
Suku kebangsaan : Sunda Suku
kebangsaan : Sunda
Agama : Islam Agama :
Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :
Pondok Gedong Rt 002/002 Kec. Pakuhaji
Subjektif
Tanggal : 16 November 2016 Pukul : 10.05 WIB
Ny.S
mengatakan ini adalah kunjungan rutin, mengeluh nyeri perut bagian bawah. Ibu
mengaku ini kehamilan kedua, pernah melahirkan, tidak pernah keguguran. Riwayat
menstruasi: usia menarche: ± 12 tahun, teratur, siklus: 28 hari, lama: 7 hari,
jumlah: 3 kali ganti pembalut perhari. HPHT: 01 April 2016 (lupa). TP: 08
Januari 2017. Tidak ada disminorhea. Status perkawinan: sah, pada usia 14 tahun
dengan suami 18 tahun, lamanya 7 tahun. Bahasa Indonesia yang digunakan setiap
hari, tetapi terkadang bahasa sunda. Ibu tidak mempunyai kebiasaan mengkonsumsi
alkohol, obat-obatan/jamu kecuali obat yang diberikan oleh bidan.. Keluarga dan
suami mendukung kehamilan ini. Ibu menginginkan bersalin di Puskesmas Pakuhaji
karena ada jaminan Kartu Jamkesmas. Kunjungan kehamilan: pada trimester 1
sebanyak 2 kali di puskesmas, keluhan mual dan pusing, terapi yang diberikan
kalk dan asam folat; pada trimester dua sebanyak 2 kali di puskesmas, keluhan
yaitu pegal-pegal, diberikan terapi kalk dan hufa; pada trimester tiga sebanyak
2 kali di puskesmas, keluhan mules-mules, diberikan terapi kalk, asam folat,
fer-plex. Imunisasi tetanus toxoid (TT): TT1 pada usia kehamilan 6 minggu
tanggal 13 Mei 2016, TT2 pada usia kehamilan 9 minggu 6 hari tanggal 09 Juni
2016. Riwayat kontrasepsi yang ibu gunakan adalah suntik KB 3 bulan selama 6
tahun setelah melahirkan. Pergerakan janin pertama kali: 24 minggu. Gerakannya
aktif. Riwayat persalinan lalu: perempuan dengan berat badan 2900 gram lahir
normal dipuskesmas penolong bidan dengan usia kehamilan ±9 bulan sekarang
usianya jalan 7 tahun. Ibu mengatakan ibunya tidak mempunyai riwayat penyakit
seperti jantung, ginjal, asma/ TB paru, hepatitis, epilepsi, hipertensi.
Ibu mengaku tidak mempunyai riwayat penyakit seperti hipertensi, DM, jantung,
dll. Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit menular seksual (PMS). Ibu mengatakan
tidak pernah operasi. Ibu tidak memiliki riwayat alergi obat maupun
makanan. Kegiatan sehari-hari ibu yaitu
mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mencuci, memasak, mengasuh
anak, dll. Hubungan seks selama kehamilan 1 kali dalam sebulan. Pola kebutuhan
nutrisi seperti makan: 3 kali sehari dengan nasi, sayuran, lauk-pauk, tidak ada
masalah (pica). Tidak ada pantangan makan selama hamil. Pola istirahat pada
siang hari tidur ± 1 jam, pada malam hari tidur ± 9 jam. Pola eliminasi: BAK ± 5-6 kali sehari, BAB 1
kali sehari. Pemeriksaan penunjang: ibu pernah melakukan USG pada tanggal 22
Oktober 2016 dengan hasil usia kehamilan ± 8 bulan dan TP: Desember 2016
(lupa).
Objektif
Tanggal
: 16 Oktober 2016 Pukul
: 10.20 WIB
Keadaan umum: baik, kesadaran: compos
mentis, keadaan emosional: stabil. Tanda-tanda vital: tekanan darah 110/70
mmHg, nadi 84x/menit,
pernapasan 20 x/menit, suhu 36,2ºC. Berat badan sebelum hamil 45 kg, berat badan
sekarang 53 kg. Tinggi badan: 149 cm. LILA: 27 cm. Kepala: kotor, rambut hitam dan
tidak rontok. Muka: tidak ada oedema, tidak ada cloasma. Mata: simetris,
konjungtiva tidak tampak pucat, sklera tidak tampak kuning. Telinga: sebelah
kanan dan kiri bersih, tidak ada pengeluaran cairan. Hidung: tidak ada polip.
Mulut: bersih, lembab, warna kemerahan, tidak ada pembengkakan pada gusi, tidak
ada karies pada gigi, dan tidak ada sariawan. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid dan kelenjar getah bening.
Payudara: simetris, mengalami pembesaran
karena kehamilan, tidak ada benjolan, hyperpigmentasi pada areola, putting susu
menonjol, belum ada pengeluaran ASI. Abdomen: tidak ada bekas luka, terdapat
striae gravidarum, terdapat linea nigra, terdapat gerakan janin, terdapat nyeri
perut bagian bawah. TFU 26 cm. TBJ: (26-12) x 155= 2170 gram. Leopold I: pada bagian
fundus ibu teraba agak bulat, lunak dan tidak melenting (bokong). Leopold II:
bagian kiri dinding perut ibu teraba bagian terkecil janin (ekstermitas), dan bagian
kanan dinding perut ibu teraba keras, panjang, memapan (punggung). Leopold III:
bagian terbawah teraba bulat, keras dan melenting (kepala), belum masuk PAP.
Leopold IV: tidak dilakukan, DJJ: 140 x/menit, teratur, punctum maksimum:
kuadran kanan pertengahan pusat dan simpisis, kandung kemih: kosong.
Punggung: lordosis fisiologis. Ekstermitas
atas: tidak odema, tidak nyeri mengenggam, tidak pucat. Ekstermitas bawah:
tidak odema, tidak ada kemerahan pada betis, tidak ada varises, refleks patella
positif kanan dan kiri. Pemeriksaan lab: protein
urin negatif, glukosa urin negatif dan Hb
12 gr/dl (pemeriksaan secara digital).
Assessment
Ny.
S usia 21 tahun G2P1A0 hamil 32 minggu 5 hari janin
tunggal hidup punggung kanan presentasi kepala belum masuk PAP.
Planning
of Action
Tanggal : 16 November 2016 Pukul : 10.45 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga agar ibu dan keluarga dapat
mengetahui hasil pemeriksaan
yang telah dilakukan, saat ini keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik. TTV
TD: 110/70 mmHg, Nadi 84 x/menit,
pernafasan 20 x/menit, suhu 36,2ºC. DJJ (+) 140 x/menit, kepala belum masuk
kedalam jalan lahir, usia kehamilan ibu saat ini ± 32 minggu 5 hari. Pemeriksaan fisik lain dalam batas
normal. Ibu dan keluarga sudah
mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Memberikan
penjelasan kepada ibu tentang keluhan nyeri pada perut bagian bawah yang ibu
alami bahwa keluhan yang ibu rasakan saat ini adalah normal, jadi ibu tidak
perlu cemas. Ibu mengerti penjelasan yang
diberikan.
3. Menganjurkan
ibu untuk menjaga kebersihan tubuh agar terhindar dari bakteri yaitu dengan mandi
minimal 2 kali dalam sehari, keramas 1 kali dalam 2 hari dan membersihkan daerah
kemaluan dengan cara yang benar yaitu dari arah depan kebelakang dan mengganti celana
dalam apabila sudah terasa lembab. Ibu sudah
mengerti anjuran bidan.
4. Memberitahukan
pada ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan yang bergizi agar kebutuhan nutrisi
ibu terpenuhi seperti sayur-sayuran, ikan, telur, hati, daging merah dan tidak
ada pantangan makanan. Ibu akan tetap
mengkonsumsi makanan yang bergizi
5. Memberitahukan
pada ibu tanda bahaya pada kehamilan trimester III agar ibu mengetahuinya yaitu
pandangan kabur, nyeri abdomen yang hebat, bengkak pada wajah, tangan dan kaki,
gerakan janin berkurang, keluar darah yang terus menerus. Apabila ibu merasakan
salah satu hal diatas, ibu dianjurkan untuk segera datang ketenaga kesehatan. Ibu telah mengetahui tanda bahaya pada kehamilan.
6. Menanyakan
kepada ibu obat apa yang masih dimilikinya. Lalu memberikan resep pada ibu
yaitu kalsium sebanyak 10 tablet diminum 1 kali sehari pada malam hari. Ibu
akan menebus obatnya ke apotik dan meminumnya.
7. Menganjurkan
ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu kemudian agar memeriksakan kehamilannya yaitu
pada tanggal 30 November 2016 atau apabila ada keluhan. Ibu akan
datang kembali untuk kunjungan ulang.
8. Mendokumentasikan
asuhan yang telah diberikan dalam bentuk SOAP, agar asuhan yang diberikan
tercatat. Dokumentasi telah dilakukan.
3.1.2
Kunjungan
ANC ke-2
Subjektif
Tanggal : 22 November 2016 Pukul
: 10.00 WIB
Subjektif
Ny. S mengatakan datang ke Puskesmas ingin memeriksakan
kehamilannya kembali dan mengeluh mules.
Objektif
Tanggal : 22 November 2016 Pukul : 10.10
WIB
Keadaan umum:
baik, kesadaran: compos mentis, keadaan emosional: stabil. Tanda-tanda vital: tekanan
darah 110/70 mmHg, nadi
89 x/menit, pernafasan 20 x/menit, suhu 36,2ºC. Berat badan sekarang 54 kg. Mata:
simetris, konjungtiva tidak tampak pucat, sklera tidak tampak kuning. Leher:
tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar getah bening. Payudara:
simetris, mengalami pembesaran karena kehamilan, tidak ada benjolan, areola hyperpigmentasi,
putting susu menonjol, belum ada pengeluaran ASI.
Abdomen:
tidak ada bekas luka dan terdapat striae gravidarum, terdapat linea nigra, TFU
27 cm, TBJ : (27 – 12) x 155 = 2325 gram. Leopold I: pada bagian fundus ibu teraba
agak bulat, lunak dan tidak melenting (bokong). Leopold II: bagian kiri dinding
perut ibu teraba bagian terkecil janin (ekstermitas), dan bagian kanan dinding perut
ibu teraba keras, panjang, mempan (punggung). Leopold III: bagian terbawah teraba
bulat, keras dan tidak melenting (kepala), belum masuk PAP. Leopold IV: tidak
dilakukan (kepala belum masuk PAP). DJJ: 138 x/menit, teratur, punctum maksimum:
kuadran kanan bawah pusat ibu, kandung kemih: kosong. Ekstermitas atas: tidak
odema, tidak nyeri mengenggam, tidak pucat. Ekstermitas bawah: tidak odema,
tidak ada kemerahan pada betis, tidak ada varises, refleks patella positif
kanan dan kiri.
Assessment
Ny.S usia 21 tahun G2P1A0
hamil ± 33 minggu 4 hari janin tunggal hidup punggung kanan presentasi kepala
belum masuk PAP.
Planning
of Action
Tanggal : 22 November 2016 Pukul : 10.20
WIB
1.
Menginformasikan
hasil pemeriksaan pada ibu dan
keluarga hasil pemeriksaan
yang telah dilakukan, agar ibu dan keluarga mengetahuinya .TTV
TD: 110/70 mmHg, Nadi 89 x/menit,
pernafasan 20 x/menit, suhu 36,2 ºC. DJJ 138 x/menit, belum masuk PAP, usia
kehamilan ibu saat ini ± 33 minggu 4 hari dan pemeriksaan lainnya dalam batas
normal. Ibu dan
keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Memberikan
penjelasan kepada ibu tentang keluhan mules-mules yang ibu alami, bahwa keluhan
yang ibu rasakan saat ini adalah his/ kontraksi palsu yang berarti normal. Ibu mengerti penjelasan yang diberikan.
3.
Mengingatkan ibu untuk tetap minum
vitamin yang diberikan agar terhindar dari perdarahan dan untuk pertumbuhan
janin seperti kalsium sebanyak 10 tablet diminum 1 kali dalam sehari. Ibu
akan tetap minum vitamin yang diberikan.
4.
Mengingatkan ibu untuk tetap
mengkonsumsi makanan yang bergizi agar kebutuhan nutrisi ibu terpenuhi seperti
sayur-sayuran, ikan, telur, hati, daging merah dan tidak ada pantangan makanan.
Ibu akan tetap mengkonsumsi makanan yang
bergizi.
5.
Mengingatkan ibu tanda bahaya pada
kehamilan trimester III agar ibu mengingatnya yaitu pandangan kabur, demam
tinggi, keluar cairan ketuban sebelum waktunya, bengkak pada wajah, tangan dan
kaki, gerakan janin berkurang, keluar darah yang terus menerus. Jika ada
tanda-tanda tersebut diatas untuk segera pergi ke pelayanan kesehatan seperti
puskesmas. Ibu telah mengetahui tanda bahaya kehamilan dan akan pergi ke pelayanan
kesehatan apabila menemui tanda bahaya tersebut.
6.
Menganjurkan pada ibu untuk mempersiapkan persalinan agar
jika saat persalinan sudah siap seperti baju ibu, bedongan bayi, topi, dana serta
menentukan siapa pengambil keputusan pada saat persalinan. Ibu sudah
mempersiapkannya.
7.
Memberitahu ibu tanda-tanda bersalin agar
ibu mengetahuinya yaitu keluar lendir darah dari kemaluan, adanya mulas-mulas
yang teratur, dan keluar cairan ketuban. Jika ibu merasakan tanda-tanda diatas
segera periksa ke pelayanan kesehatan. Ibu telah mengetahui tanda-tanda bersalin
dan akan pergi ke pelayanan kesehatan apabila merasakan tanda tersebut.
8.
Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan
ulang 2 minggu agar memeriksakan kehamilannya kemudian yaitu pada tanggal 06
Desember 2016 atau apabila ada keluhan. Ibu akan datang kembali untuk kunjungan
ulang.
9.
Mendokumentasikan asuhan yang telah
diberikan dalam bentuk SOAP, agar asuhan yang diberikan tercatat. Dokumentasi
telah dilakukan.
3.2
Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin
3.2.1
Kala
I
Fase Aktif
Tanggal
: 11 Desember 2016 Pukul: 07.00 WIB
Subjektif
Ny.
S usia 21 tahun, datang ke Puskesmas Pakuhaji mengatakan mules-mules dan keluar
lendir bercampur darah sejak pukul 21.00 WIB.
Objektif
Tanggal
: 11 Desember 2016 Pukul : 07.02 WIB
Keadaan
umum: baik, kesadaran: compos mentis, keadaan emosional: stabil. Tanda-tanda
vital: tekanan darah 110/60 mmHg, nadi
79 x/menit, pernafasan 22 x/menit, suhu 36,6ºC. Mata: simetris, konjungtiva tidak
tampak pucat, sklera tidak tampak kuning. Payudara: simetris, mengalami
pembesaran karena kehamilan, tidak ada benjolan, areola hyperpigmentasi,
putting susu menonjol, belum ada pengeluaran ASI. Abdomen: tidak ada bekas luka
dan terdapat striae gravidarum, terdapat linea nigra, TFU 29 cm, TBJ: (29 – 11)
x 155 = 2790 gram. Leopold I: pada bagian fundus teraba agak bulat, lunak dan tidak
melenting (bokong). Leopold II: bagian kiri dinding perut ibu teraba bagian
terkecil janin (ekstremitas), dan bagian kanan dinding perut ibu teraba keras,
panjang, memapan (punggung). Leopold III: bagian terbawah teraba bulat, keras dan
tidak melenting (kepala), sudah masuk PAP. Leopold IV: penurunan kepala 3/5
bagian (divergen), his: 3 x 10 ‘ 40 detik, DJJ: 126 x/menit, teratur, punctum maksimum:
kuadran kanan bawah pusat ibu, kandung kemih: ± 150 cc.
Ekstermitas
atas: tidak odema, tidak nyeri mengenggam, tidak pucat. Ekstermitas bawah:
tidak odema, tidak ada kemerahan pada betis, dan tidak ada varises. Anogenital:
tidak ada luka parut, tidak ada kutil atau fistul, pemeriksaan dalam: perineum
elastis, vulva vagina luas, tidak ada benjolan, portio tebal lunak, pembukaan 4
cm, selaput ketuban utuh, presentasi kepala, penurunan Hodge II.
Assesment
Ny. S usia 21 tahun G2P1A0
hamil ± 36 minggu 2 hari inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup punggung
kanan presentasi kepala sudah masuk PAP Hodge II.
Planning of Action
Tanggal
: 11 Desember 2016 Pukul 07.10 WIB
1. Menginformasikan
hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga agar ibu dan keluarga mengetahui
hasil pemeriksaan tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 79 x/menit, pernafasan 22 x/menit,
suhu 36,6ºC, DJJ 126 x/menit, pembukaan 4 cm. .Ibu dan keluarga sudah
mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Menganjurkan
ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu seperti makan dan minum, agar ibu
terpenuhi kebutuhan nutrisinya. Ibu mau
makan dan minum.
3. Menyarankan
kepada suami dan keluarga untuk memberi dukungan agar ibu termotivasi
menghadapi proses persalinan. Keluarga bersedia untuk memberikan dukungan
4. Mengajari
ibu teknik relaksasi agar mengurangi rasa sakit dan ibu lebih tenang, yaitu
tarik nafas panjang dari hidung kemudian keluarkan perlahan dari mulut. Ibu mengerti teknik relaksasi
5. Menyiapkan
partus set, hecting set, pakaian bayi, pakaian ibu untuk kebutuhan persalinan. Alat telah disiapkan.
6. Melakukan
observasi kala I untuk memantau keadaan ibu dan janin, observasi telah
dilakukan, dengan hasil:
Tabel 3.1 Hasil
Observasi Kala 1 Fase Aktif
|
No
|
Waktu
|
TTV
|
His
|
DJJ
|
Hasil PD
|
Input dan
Output
|
|
1
|
07.00
WIB
|
TD:
110/60 mmHg,Nadi 79 x/menit, R: 22 x/menit, suhu: 36,60C
|
His
3 x 10’40 detik
|
126
x/menit
|
perineum
elastis, vulva vagina luas, tidak ada benjolan, portio tebal lunak, pembukaan
4 cm, selaput ketuban utuh, presentasi kepala, penurunan Hodge II
|
|
|
2
|
07.30
WIB
|
nadi
80 x/menit
|
his
4 x 10’45 detik
|
129
x/menit
|
|
Minum:
± 100 cc
|
|
3
|
08.00
WIB
|
nadi
83
x/m.
|
his
4 x 10’49 detik
|
130
x/menit
|
|
|
|
4
|
08.30
WIB
|
nadi
80x/m.
|
His
4x10’50
|
128x/
menit
|
|
|
|
5
|
08.45
WIB
|
|
his
4 x 10’55 detik
|
|
perineum
elastis, vulva vagina luas, tidak ada benjolan, portio tidak teraba,
pembukaan lengkap, selaput ketuban utuh, presentasi kepala, penurunan hodge
III+.
|
|
7. Mendokumentasikan
asuhan yang telah di berikan dan melakukan pemantauan menggunakan partograf. Dokumentasi dan pemantauan partograf telah
dilakukan.
3.2.2
Kala
II
Tanggal : 11 Desember
2016 Pukul
: 08.45 WIB
Subjektif
Ibu
mengatakan mulas semakin sering dan kuat, ingin meneran sepeti BAB keras
Objektif
Tanggal
: 11 Desember 2016 Pukul
: 08.45 WIB
Keadaan umum: baik, kesadaran: composmentis,
his 4 x 10’55 detik. Terlihat tanda dan gejala kala II yaitu dorongan meneran,
tekanan pada anus, perineum menonjol, dan vulva membuka, pemeriksaan dalam : perineum
elastis, vulva vagina luas, tidak ada benjolan, portio tidak teraba, pembukaan
10 cm, selaput ketuban pecah secara amniotomi pukul 08.50 WIB jernih, bau khas,
± 150 cc, presentasi kepala, penurunan Hodge III+.
Assesment
Ny.
S usia 21 tahun G1P0A0 tahun G2P1A0 hamil ± 36
minggu 2 hari inpartu kala II janin tunggal hidup punggung kanan presentasi kepala
sudah masuk PAP Hodge III+.
Planning
of Action
Tanggal : 11 Desember
2016 Pukul : 08.56
WIB
1. Menginformasikan
hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap, agar
ibu dan keluarga mengetahuinya. Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Memberitahu
ibu cara meneran yang baik agar proses persalinan berjalan dengan lancar, yaitu
posisi dorsal recumben, tangan dipergelangan kaki, padangan keperut, mata
terbuka, gigi merapat, meneran sepeti BAB keras, meneran ketika ada his. Ibu mengetahui cara meneran yang baik.
3. Memberitahu
ibu bahawa ibu sudah boleh meneran ketika his atau mulas yang kencang seperti
BAB. Ibu telah mengerti.
4.
Menganjurkan
ibu untuk memilih pendamping persalinan sesuai keinginan ibu agar ibu tetap
merasa tenang dan aman. Ibu memilih suami dan keluarga untuk
menemaninya.
5.
Menganjurkan
ibu dan keluarga menyiapkan pemenuhan hidrasi, ketika tidak terasa mulas ibu
dianjurkan minum agar ibu mendapat tambahan tenaga dan tidak lemas. Keluarga
menyiapkan teh manis untuk ibu.
6.
Mendekatkan
peralatan persalinan agar mempermudah pada saat pertolongan persalinan,
seperti: partus set, hecting set, resusitasi dan obat-obatan kedekat pasien,
dan menyiapkan duk steril ketika kepala sudah terlihat didepan vulva. sudah
menyiapkan alat partus.
7.
Memakai
perlengkapan untuk menolong persalinan agar terhindar dari percikan darah dan
cairan lain dan sebagai perlindungan diri.
Perlengkapan persalinan sudah
dipakai.
8.
Membimbing ibu
meneran saat ada kontraksi dan memberikan asupan hidrasi saat disela-sela his,
agar ibu ada tenaga untuk meneran. Ibu mau minum teh manis.
9.
Menolong
persalinan dengan cara meletakan tangan di perineum dialasi duk ketika kepala
bayi 5-6 cm didepan vulva, tangan kiri berada diatas untuk mengarahkan kepala
bayi agar tidak terjadi defleksi maksimal setelah kepala bayi keluar, periksa
lilitan tali pusat di leher bayi, dan menunggu putaran paksi luar, pegang
kepala bayi biparietal lahirkan bahu anterior lalu bahu posterior, setelah
lahir tangan kiri menyusuri badan bayi (sangga susur) untuk melahirkan seluruh tubuh
bayi. Pertolongan persalinan telah dilakukan dan bayi lahir pukul
09.00 WIB, spontan, jenis kelamin laki-laki.
10. Melakukan penilaian sepintas sambil mengeringkan tubuh bayi agar
bayi tidak hipotermi, bayi menangis kuat, tonus otot aktif, warna
kulit kemerahan. Penilaian sepintas telah
dilakukan.
11. Mengucapkan selamat kepada ibu atas kelahiran perempuannya. Ibu senang dengan kelahiran bayinya.
3.2.3
Kala III
Tanggal
: 11 Desember 2016 Pukul
: 09.01 WIB
Subjektif
Ibu mengatakan senang atas kelahiran
bayinya dan masih merasa mulas.
Objektif
Tanggal
: 11 Desember 2016 Pukul
: 09.02 WIB
Keadaan umum: baik, kesadaran: composmentis.
Bayi lahir spontan pukul 09.00 WIB, menangis kuat, tonus otot aktif, warna
kulit kemerahan. Jenis kelamin laki-laki. Terdapat tanda pelepasan plasenta
yaitu ada semburan darah tiba-tiba, tali pusat memanjang.
Assessment
Ny.
S usia 21 tahun P2A0 partus kala III
Planning of Action
Tanggal
: 11 Desember 2016 Pukul
: 09.03 WIB
1.
Melakukan pemeriksaan janin kedua untuk
memastikan hanya terdapat satu bayi yang dilahirkan. Tidak ada janin kedua
2.
Menyuntikan oksitosin 10 unit secara IM di 1/3 bagian paha ibu untuk membantu kontraksi rahim. Ibu telah disuntik.
3.
Melakukan pemotongan dan pengikatan tali
pusat dengan cara memasang klem pada sekitar 3cm dari pusat bayi kemudian klem
tali pusat 2 cm dari klem pertama, lakukan pemotongan dan pengikatan tali
pusat. Telah dilakukan pemotongan dan
pengikatan tali pusat.
4.
Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) untuk
melahirkan plasenta yaitu jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem
hingga berjarak 5-10 cm dari vulva lalu tali pusat diregangkan
sejajar dengan lantai kemudian
ke arah atas mengikuti poros jalan lahir, sementara tangan kiri di atas
simpisis melakukan tekanan dorso-kranial. PTT telah dilakukan.
5.
Melahirkan plasenta setelah plasenta terlihat di vulva agar
plasenta segera lahir yaitu memegang plasenta dengan kedua tangan dan memutar
searah dengan jarum jam. Plasenta lahir
spontan pukul 09.10
wib.
6.
Melakukan
masase uterus selama 15 detik agar kontraksi uterus baik sehingga tidak terjadi
perdarahan. Masase
uterus telah dilakukan.
7.
Memeriksa
kelengkapan plasenta untuk memastikan tidak ada sisa plasenta yang tertinggal
di uterus, yaitu kotiledon lengkap, diameter ± 17 cm, tebal ± 3 cm, panjang
tali pusat ± 42 cm, selaput amnion dan korion utuh, insersi ditepi. Plasenta lahir lengkap dan utuh.
3.2.4
Kala IV
Tanggal
: 11 Desember 2016 Pukul
: 09.11 WIB
Subjektif
Ibu
mengatakan lelah dan masih merasa mulas
Objektif
Tanggal
: 11 Desember 2016 Pukul
: 09.12 WIB
Keadaan umum: baik, kesadaran: composmentis.
Plasenta lahir pukul 09.10 WIB, kotiledon lengkap, diameter ± 17 cm, tebal ± 3
cm, panjang tali pusat ± 42 cm, selaput amnion dan korion utuh, insersi ditepi.
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, konsistensi: keras, kandung kemih
kosong, perdarahan ± 150 cc.
Assessment
Ny.
S usia 21 tahun P2A0 partus kala IV
Planning of Action
Tanggal
: 11 Desember 2016 Pukul
: 09.15 WIB
1.
Memberitahukan
pada ibu dan keluarga bahwa plasenta (ari-ari) telah lahir lengkap agar ibu dan
keluarga mengetahuinya. Ibu dan keluarga
telah mengetahuinya.
2. Membersihkan dan menggantikan ibu dengan pakaian
bersih dan kering agar ibu merasa nyaman. Ibu
telah dibersihkan dan digantikan bajunya.
3. Memeriksa kontraksi uterus dan memeriksa adanya laserasi
atau robekan jalan lahir untuk memastikan kontraksi uterus baik dan tidak
adanya laserasi yang menyebabkan perdarahan. Terdapat laserasi grade 1 dan dilakukan
penjahitan laserasi perineum. Telah
dilakukan pemeriksaan kontraksi uterus dan laserasi atau robekan jalan lahir.
4. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara masase uterus agar
uterus dapat berkontraksi dengan baik dan mencegah perdarahan dengan mengusap uterus
searah jarum jam menggunakan telapak tangan. Bila perut teraba keras
berarti kontraksi uterus baik tidak terjadi perdarahan dan jika perut teraba
lembek berarti kontraksi jelek dapat menyebabkan perdarahan. Ibu dan
keluarga telah
mengetahui cara masase uterus.
5. Membersihkan
alat-alat bekas pakai agar tidak terkontaminasi dengan bakteri dan dapat
dipakai kembali, caranya yaitu dengan merendam kedalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit setelah itu bilas dibawah air mengalir dengan menggunakan
sarung tangan rumah tangga. Alat-alat
bekas pakai sudah dibersihkan.
6. Memberikan
terapi oral, terapi yang diberikan yaitu antibiotik 1 tablet untuk mencegah
infeksi, paracetamol 1
tablet untuk mengurangi nyeri. Terapi
oral telah diberikan.
7. Memberitahukan
kepada ibu untuk tidak menahan buang air besar atau buang air kecil agar tidak
menghalangi kontraksi uterus dan tidak terjadi atonía uteri. Ibu
sudah mengerti penjelasan bidan.
8.
Memberitahukan
pada ibu untuk makan dan minum agar terpenuhi nutrisinya dan mendapat
tenaga kembali. Ibu telah diberi makan dan minum.
9.
Menganjurkan
ibu untuk mobilisasi setelah 2 jam melahirkan untuk miring kearah kiri dan
kanan agar tidak terjadi kram, kemudian coba untuk duduk jika tidak terasa
pusing maka ibu dapat mencoba turun dari tempat tidur. ibu dapat melakukan
mobilisasi dengan miring kanan dan kiri.
10. Melakukan observasi kala IV agar dapat memantau
keadaan ibu setelah melahirkan, observasi yang dilakukan yaitu observasi
tanda-tanda vital, tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua. Observasi dilakukan telah dilakukan dengan
hasil:
Tabel 3.1 Pemantauan
Persalinan kala IV
|
Jam ke
|
Waktu
|
Tekanan darah
|
Nadi
|
Suhu
|
TFU
|
Kontraksi
|
Kandung kemih
|
Perdarahan
|
|
I
|
09.25
|
100/60
|
80
|
37,0
|
2 JBP
|
Baik
|
Kosong
|
± 10
|
|
09.40
|
100/70
|
80
|
|
2 JBP
|
Baik
|
Kosong
|
± 10
|
|
|
09.55
|
110/70
|
79
|
|
2 JBP
|
Baik
|
Kosong
|
± 5
|
|
|
10.10
|
100/70
|
79
|
|
2 JBP
|
Baik
|
Kosong
|
± 5
|
|
|
II
|
10.40
|
110/70
|
79
|
36,7
|
2 JBP
|
Baik
|
Kosong
|
± 5
|
|
11.10
|
110/70
|
80
|
|
2 JBP
|
Baik
|
± 150 cc
|
± 5
|
Keterangan: JBP = jari bawah pusat.
11.
Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam bentuk SOAP, agar asuhan yang diberikan
tercatat. Dokumentasi telah dilakukan.
3.3 Asuhan
Kebidanan Pada Ibu Nifas
3.3.1
Kunjungan I (6 jam)
Tanggal :
11 Desember 2016 Pukul : 17.10 WIB
Subjektif
Ibu
merasa mulas dan lelah setelah melahirkan
Objektif
Tanggal :
11 Desember 2016 Pukul
: 17.16 WIB
Keadaan umum baik, kesadaran
compos mentis, keadaan emosional stabil. Tanda-tanda vital: tekanan darah 100/70
mmHg, nadi 79 x/menit, pernafasan 19 x/menit, suhu 36,5 0C. Mata: simetris,
konjungtiva tidak tampak pucat, sklera tidak tampak kuning. Payudara: simetris,
tidak ada benjolan, areola: hyperpigmentasi, putting susu menonjol, pengeluaran
ASI colostrum. Abdomen: tidak ada bekas luka operasi, TFU 2 jari dibawah pusat,
kontraksi baik, kekuatan sedang, konsistensi keras. Vulva-vagina: tidak ada
tanda-tanda infeksi, luka jahitan bagus, pengeluaran lochea rubra, warna: merah
segar, konsistensi kental, volume sudah ganti pembalut 1 kali sebanyak 2 buah,
bau khas. Ekstermitas atas: tidak odema, tidak nyeri mengenggam, tidak pucat.
Ekstermitas bawah: tidak odema, tidak ada kemerahan pada betis, tidak ada
varises. Sudah BAK 2 kali, belum BAB. Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
Assesment
Ny. S usia 21
tahun P2A0 postpartum 6 jam
Planning
of Action
Tanggal : 11 Desember 2016 Pukul
19.20 WIB
1.
Menginformasikan
hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga agar ibu mengetahui keadaannya baik
dengan tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 79 x/menit, pernafasan 19 x/menit, suhu 36,5 0C. Ibu
dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan.
2.
Memberitahukan pada ibu bahwa mules yang ibu rasakan itu adalah normal,
agar ibu tidak cemas dan menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup untuk
memulihkan tenaga ibu. Ibu mengerti penjelasan yang diberikan oleh bidan.
3. Memberitahukan
pada ibu untuk meminum terapi yang diberikan yaitu antibiotik diminum 3 kali
dalam sehari untuk mencegah infeksi, paracetamol diminum
3 kali dalam sehari untuk mengurangi dan vitamin B komplek diminum 1 kali dalam
sehari untuk vitamin ibu. Ibu telah minum
terapi yang telah bidan berikan.
4.
Memberitahukan kepada ibu cara menyusui yang baik dan benar pada saat
menyusui agar ibu nyaman, yaitu: ibu dalam keadaan tenang, posisi ibu duduk
atau sambil berbaring, sebelum menyusui bayi oleskan sedikit ASI ke putting dan
sekitar bagian hitam ke payudara sebelah kiri dan kanan, putting sampai sekitar
bagian hitam berada di dalam mulut bayi. Usahakan hidung bayi tidak tertutup
oleh payudara. Ibu dapat melakukan cara
menyusui yang baik dan benar.
5.
Memberitahukan
pada ibu untuk menjaga kehangatan bayi agar bayi terhindar dari hipotermi yaitu
dengan cara membedongnya atau menyelimutinya. Ibu sudah mengetahuinya.
6.
Mengingatkan kembali pada ibu untuk tidak
menahan rasa ingin BAK dan BAB untuk mencegah infeksi dan perdarahan. Ibu mengerti dan tidak akan menahan rasa
ingin BAK dan BAB.
7.
Memberitahukan pada ibu bahwa ibu dianjurkan untuk kunjungan ulang 1
minggu pada tanggal 18 Desember 2016 atau jika ibu merasakan ada keluhan.
Ibu akan melakukan kunjungan ulang 1 minggu pada tanggal 18 Desember 2016 atau
jika ibu merasakan keluhan.
8.
Mendokumentasikan
hasil kegiatan dalam bentuk SOAP, agar asuhan yang diberikan tercatat. Pendokumentasian
telah dilakukan.
3.3.2
Kunjungan II pada Ibu Nifas (1
Minggu)
Tanggal :
18 Desember 2016 Pukul
: 09.00 WIB
Subjektif
Ny. S mengatakan ingin
kontrol jahitan perineum, tidak ada keluhan. Ibu mengatakan tali pusat bayi
puput tanggal 17 Desember 2016 pada pagi hari. Ibu mengatakan sudah pernah BAB.
Objekif
Tanggal :
18 Desember 2016 Pukul
: 09.10 WIB
Keadaan umum baik, kesadaran
compos mentis, keadaan emosional stabi. Tanda-tanda vital, tekanan darah 120/70
mmHg, nadi 82 x/menit, pernafasan 18 x/menit, suhu 360C. Muka
tidak ada oedema, dan tidak pucat. Mata: simetris, konjungtiva tidak tampak pucat,
sklera tidak tampak kuning. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan
kelenjar getah bening. Payudara: simetris, tidak ada benjolan, areola hyperpigmentasi,
putting susu menonjol, pengeluaran ASI transisi. Abdomen: TFU pertengahan pusat
simfisis, kontraksi baik, kekuatan sedang, konsistensi keras, kandung kemih
kosong. Vulva-vagina: tidak ada tanda-tanda infeksi, luka jahitan bagus,
pengeluaran lochea serosa, warna: merah berisi darah dan lendir, konsistensi
cair, volume ± 5 cc, bau khas. Ekstermitas atas: tidak odema, tidak nyeri
mengenggam, tidak pucat. Ekstermitas bawah: tidak ada odema, tidak ada kemerahan
pada betis. Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
Assessment
Ny. S usia 21
tahun P2A0 postpartum 1 minggu
Planning
of Action
Tanggal : 18 Desember 2016 Pukul : 09.30
WIB
1.
Menginformasikan
hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu dalam keadaan baik dengan
tekanan darah 120/70 mmHg, nadi: 82
x/menit, pernafasan 18 x/menit, suhu 360C. Ibu dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan.
2.
Menganjurkan
pada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi seimbang seperti telur, hati, ikan
gabus karena baik dalam percepatan penyembuhan luka perineum. Ibu
mengerti dengan penjelasan bidan dan akan mengikuti saran dari bidan.
3.
Mengingatkan kepada ibu cara menyusui yang baik dan benar agar ibu
nyaman pada saat menyusui, yaitu: ibu
dalam keadaan tenang, posisi ibu duduk atau sambil berbaring, sebelum menyusui
bayi oleskan sedikit ASI ke putting dan sekitar bagian hitam ke payudara
sebelah kiri dan kanan, putting sampai ke sekitar bagian hitam berada di dalam
mulut bayi. Usahakan hidung bayi tidak tertutup oleh payudara. Ibu dapat melakukan cara menyusui yang baik
dan benar.
4.
Memberitahukan
pada ibu untuk memberikan ASI saja pada bayinya tanpa tambahan apapun sampai
umur bayi 6 bulan (ASI ekslusif) karena dengan ASI saja kebutuhan bayi sudah
sangat tercukupi. Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan mengatakan akan
memberikan ASI saja pada bayinya.
5.
Mengingatkan
kembali tanda bahaya nifas agar ibu dapat waspada, yaitu demam tinggi
perdarahan pervaginam banyak dan berbau busuk, nyeri perut, bengkak pada wajah
dan kaki, payudara membengkak. Ibu
telah mengetahui tanda bahaya nifas dan dapat menyebutkan kembali dengan benar.
6.
Memberitahukan pada ibu untuk menjaga
kebersihan diri yaitu mandi 2 kali sehari, pagi dan sore serta membersihkan
daerah kelaminnya setelah BAK ataupun BAB,
mengganti pembalut minimal 2 kali sehari atau jika sudah terasa tidak nyaman. Ibu akan
mandi setiap hari dan membersihkan daerah kelaminnya.
7.
Memberitahukan
jadwal kunjungan ulang pada tanggal 22 Desember 2016 untuk memeriksakan kembali
keadaan ibu. Ibu mengatakan akan kunjungan ulang pada tanggal 22 Desember
2016.
8.
Mendokumentasikan
hasil kegiatan dalam bentuk SOAP. Pendokumentasian telah dilakukan.
3.3.3
Kunjungan III pada Ibu Nifas (1 minggu 4 hari)
Tanggal : 22 Desember 2016 Pukul : 09.00
WIB
Subjektif
Ny. S mengatakan ingin kontrol
ulang dan mengeluh pusing karena kurang tidur pada malam hari.
Objektif
Tanggal : 22 Desember 2016 Pukul 09.05
WIB
Keadaan umum baik, kesadaran
compos mentis, keadaan emosional stabil. Tanda-tanda vital, tekanan darah
100/70 mmHg, nadi 85 x/menit, pernafasan 21 x/menit, suhu 36,8 0C. Muka: tidak ada
oedema dan tidak pucat. Mata: simetris, konjungtiva tampak pucat, sklera tidak
tampak kuning. Payudara: simetris, tidak ada benjolan, areola hyperpigmentasi, tidak
ada lecet, putting susu menonjol, pengeluaran ASI matur. Abdomen: tidak ada
bekas luka operasi, TFU tidak teraba, kandung kemih teraba kosong dan tidak ada
nyeri tekan. Vulva-vagina: tidak ada tanda-tanda infeksi, luka jahitan bagus,
pengeluaran lokea alba. Ekstermitas atas: tidak odema, tidak nyeri mengenggam,
tidak pucat. Ekstermitas bawah: tidak odema, tidak ada kemerahan pada betis, dan
tidak ada varises. Refleks patella positif kanan dan kiri. Tidak dilakukan
pemeriksaan penunjang.
Assessment
Ny. S usia 21
tahun P2A0 postpartum 1 minggu 4
hari.
Planning of Action
Tanggal : 24 Desember 2016 Pukul : 09.30
WIB
1.
Menginformasikan
hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga agar ibu mengetahui keadaannya baik
dengan tekanan darah 100/70 mmHg,
nadi 85 x/menit, pernafasan 21 x/menit, suhu 36,8 0C. Ibu
dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan.
2.
Menyarankan pada ibu untuk mengatur pola
istirahatnya agar tidak pusing lagi karena kurang tidur yaitu tidur siang
selama 1 jam dan pada malam hari ± 8 jam
atau tidur ketika bayi tidur. Ibu
mengerti dengan penjelasan bidan.
3.
Mengingatkan
kepada ibu untuk memberikan ASI saja pada bayinya tanpa tambahan apapun sampai
umur bayi 6 bulan (ASI ekslusif) karena dengan ASI saja kebutuhan bayi sudah
sangat tercukupi. Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan mengatakan akan
memberikan ASI saja pada bayinya.
4.
Mengingatkan
kembali tanda bahaya nifas agar ibu dapat waspada, yaitu demam tinggi
perdarahan pervaginam banyak dan berbau busuk, nyeri perut, bengkak pada wajah
dan kaki, payudara membengkak. Ibu telah mengetahui tanda bahaya nifas dan
dapat menyebutkan kembali dengan benar.
5.
Mengingatkan ibu untuk menjaga kebersihan diri
yaitu mandi 2 kali sehari, pagi dan sore serta membersihkan daerah kelaminnya
setelah BAK ataupun BAB. Ibu akan mandi setiap hari dan membersihkan daerah
kelaminnya.
6.
Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang pada tanggal 19 Januari 2017
atau jika ibu merasakan ada keluhan. Ibu akan datang untuk kunjungan ulang 4
minggu kemudian pada tanggal 19
Januari 2017 atau jika ibu merasakan keluhan.
7.
Mendokumentasikan
hasil kegiatan dalam bentuk SOAP agar asuhan yang diberikan tercatat. Pendokumentasian
telah dilakukan.
3.3.4
Kunjungan IV pada Ibu Nifas (6 minggu)
Tanggal : 19 Januari 2017 Pukul : 10.55 WIB
Subjektif
Ibu mengatakan pusing karena suka bangun pada malam hari yang
disebabkan bayi menangis. Ibu juga mengatakan bahwa bayinya sudah diimunisasi
BCG pada tanggal 12 Januari 2017 di posyandu.
Objektif
Tanggal : 19 Januari 2017 Pukul
:10.56 WIB
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, kedaan emosional
stabil. Tanda-tanda vital, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 93 x/menit,
pernafasan 19 x/menit, suhu 36,5 0C. Mata: konjungtiva pucat, sklera
tidak kuning. Payudara: simetris, tidak ada benjolan, terdapat pengeluaran ASI matur,
tidak terdapat lecet pada putting susu. Abdomen: TFU normal, tidak ada
pembengkakan, tidak nyeri tekan. Anogenital: tidak ada tanda-tanda infeksi,
pengeluaran loche alba, warna putih, bau khas. Ekstermitas tidak edema, tidak
ada kemerahan pada betis, tidak ada varises, refleks patella positif kanan dan
kiri.
Assessment
Ny. S usia 21
tahun P2A0 postpartum 6 minggu.
Planning of Action
Tanggal : 19 Januari 2017 Pukul 11.00 WIB
1.
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan agar ibu
mengetahuinya tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 93 x/menit, pernafasan 19
x/menit, suhu 36,5 0C. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
2.
Mengingatkan kembali pada ibu untuk
beristirahat pada siang hari sekitar 1-2 jam untuk mengurangi rasa pusing
apabila sering terbangun pada malam hari. Dan disarankan untuk beristirahat
ketika bayi sedang tidur. Ibu mengerti dan akan melakukannya.
3.
Mengingatkan ibu untuk tetap memberikan
bayinya ASI secara ekslusif selama 6 bulan, agar bayi tercukupi kebutuhan
nutrisi nya dan untuk pertumbuhan dan perkembangan tubuh bayi. Ibu akan
tetap menyusui bayinya secra ekslusif.
4.
Mengingatkan ibu untuk menjaga kebersihan diri
yaitu mandi 2 kali sehari, pagi dan sore serta membersihkan daerah kelaminnya
setelah BAK ataupun BAB. Ibu akan mandi setiap hari dan memebersihkan daerah
kelaminnya.
5.
Memberikan konseling tentang KB agar ibu dapat
memilih alat kontrasepsi sesuai keinginan dan kebutuhan yaitu suntik, implant
ataupun IUD yang dapat dilakukan pada tanggal 26 Januari 2017. Ibu mengerti
konseling yang diberikan dan ibu memilih untuk menggunakan kb suntik.
6.
Mendokumentasikan asuhan yang diberikan dalam
bentuk SOAP agar asuhan yang diberikan tercatat. Pendokumentasian telah
dilakukan
3.4 Asuhan
Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir
3.4.1
Kunjungan
I pada Bayi Baru Lahir (6 jam)
Tanggal :
11 Desember 2016 Pukul
18.00 WIB
Subjektif
Nama bayi : By. Ny. S
Umur : 6 jam
Tanggal/jam lahir : 11 Desember
2016, Pukul 09.00 WIB
Jenis kelamin : Laki-laki
Ibu mengatakan tidak ada keluhan
pada bayinya. Bayi dapat menyusu.
Objektif
Tanggal :
11 Desember 2016 Pukul
18.10 WIB
Keadaan
umum baik, kesadaran compos mentis. Tanda-tanda vital: Heart Rate (HR) 138
x/menit, pernapasan 45x/menit, suhu: 36,50C. Pemeriksaan antropometri:
BB lahir: 2500 gr, PB: 46 cm. Lingkar kepala: 33 cm, lingkar dada: 34 cm.
Pemeriksaan fisik secara sistematis: kepala simetris, tidak ada benjolan,
ubun-ubun kecil dan ubun-ubun besar teraba datar, tidak ada penyusupan, tidak
ada kelainan. Muka: tampak simetris, tidak ada kelainan pada wajah, Mata: tampak
simetris kanan dan kiri, sejajar, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning.
Telinga: tampak simetris kanan dan kiri, sejajar dengan mata, terdapat satu
lubang pada masing-masing telinga, telinga terbentuk sempurna. Hidung: terdapat
septum yang membagi dua lubang hidung, bersih, tidak ada kelainan. Mulut tampak
simetris, mukosa berwarna merah muda, tidak ada kelainan, tidak terdapat gigi,
palatum utuh.
Leher:
tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid dan kelenjar getah bening, tidak ada
kelainan pada leher dan gerakan tidak terbatas. Dada: putting susu tampak
simetris kanan dan kiri, sejajar, dinding dada dan abdomen bergerak bersamaan
saat bayi bernapas, tidak ada fraktur klavikula. Abdomen: tampak simetris,
tidak ada pembengkakan, tali pusat berwarna putih kebiruan, tali pusat tidak
mengalami bengkak, tidak bernanah, tidak berbau, tidak ada perdarahan pada tali
pusat. Genitalia: terdapat penis dan lubang penis, ada skrotum. Kaki dan
tungkai simetris kanan dan kiri, bergerak normal, tidak ada kelainan, terdapat
tanda lahir di kaki sebelah kiri. Punggung tidak mengalami kelainan tulang
punggung. Pada anus terdapat lubang dan tidak kemerahan. Pada kulit tampak
kemerahan.
Refleks
rooting positif ditandai dengan bayi menoleh kearah stimulus ketika disentuh
bagian tubuh bayi oleh pemeriksa, refleks suckling positif ditandai dengan bayi
menyusu dengan baik ketika disusui, refleks swallowing positif ditandai dengan
bayi menelan dengan baik ketika menyusu, refleks graphs positif ditandai dengan
bayi menggenggam kuat jari pemeriksa ketika jari diletakan ditelapak tangan
bayi, refleks moro positif ditandai dengan bayi abduksi bahu dan ekstensi
lengan, refleks stapping positif ditandai dengan bayi seperti berjalan ketika
diletakan pada meja yang datar, refleks tonick neek postif ditandai dengan bayi
menoleh kearah sebelumnya ketika pemeriksa mengarahkan bayi pada posisi yang
berlawanan, refleks babinsky positif ditandai dengan bayi abduksi jari ketika
pemeriksa menyentuh telapak kaki bayi. Eliminasi: miksi sudah pada tanggal 11 Desember
2016 pukul 17.00 WIB, warna: jernih. Mekonium sudah tanggal 11 Desember 2016
pukul 17.00 WIB, warna hijau kehitaman. Bayi telah di suntik vitamin K 0,5 cc
secara IM pada paha sebelah kiri dan telah diberikan salep mata pada satu jam
setelah lahir.
Assessment
By.
Ny. S usia 9 jam neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan
Planning of Action
Tanggal
: 11 Desember 2016 Pukul
: 18.30 WIB
1.
Menginformasikan hasil pemeriksaan yang
telah dilakukan pada ibu dan keluarga bahwa bayi dalam keadaan baik, agar ibu
dan keluarga mengetahuinya. Heart Rate (HR) 138 x/menit, RR 45 x/menit, suhu: 35,60C.
Pemeriksaan antopometri: BB lahir: 2500 gr, PB: 46 cm, JK: laki-laki. Ibu dan keluarga telah mengetahui hasil
pemeriksaan.
2.
Menjaga kehangatan tubuh bayi untuk
mencegah hipotermi dengan cara membedong, memeluknya, dan segera mengganti
pakaian yang basah bayi dengan kain yang hangat dan lembut, menyelimuti tubuh
bayi, dan menutupi bagian kepala bayi dengan topi. Bayi terjaga kehangatannya dan tidak hipotermi.
3.
Melakukan perawatan tali pusat agar
tidak terjadi infeksi, yaitu dengan cara tali pusat dibungkus dengan kassa steril.
Kassa tidak dibubuhi alkohol ataupun betadin. Bayi sudah dilakukan perawatan tali pusat.
4.
Membantu ibu dalam membersihkan bayinya
agar bayi merasa nyaman seperti mengganti popok bayi apabila basah dan kotor. Bayi sudah diganti popok dan bayi sudah
merasa nyaman.
5.
Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu pada tanggal 18
Desember 2016 atau jika ibu merasakan ada keluhan. Ibu akan datang untuk
kunjungan ulang 1 minggu kemudian pada tanggal 18 Desember 2016 atau jika ibu
merasakan keluhan.
6. Mendokumentasikan
hasil pemeriksaan dalam bentuk SOAP, agar asuhan yang diberikan tercatat. Pendokumentasian telah dilakukan.
3.4.2
Kunjungan
II pada Bayi Baru Lahir (7 hari)
Tanggal
: 18 Desember 2016 Pukul
: 09.20 WIB
Subjektif
Ibu
mengatakan tidak ada keluhan apapun pada bayinya.
Objektif
Tanggal
: 18 Desember 2016 Pukul
09.25 WIB
Keadaan
umum baik. Heart rate 147 x/menit, pernapasan 44 x/menit, suhu 36,70C.
tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat. Anogenital terlihat bersih.
Kulit tampak kemerahan, tidak tampak kuning, tidak ada bercak mongol, refleks
suckling positif ditandai dengan bayi menyusu dengan baik ketika disusui,
refleks swallowing positif ditandai dengan bayi menelan dengan baik ketika
menyusu.
Assessment
By.
Ny. S usia 1 minggu neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan
Planning of Action
Tanggal
: 18 Desember 2016 Pukul
: 09.30 WIB
1.
Menginformasikan
hasil pemeriksaan bayi kepada ibu dan keluarga agar ibu dan keluarga mengetahui keadaan
bayinya yaitu: HR 147 x/menit, pernapasan 44 x/menit, suhu 36,70C bahwa bayi dalam keadaan baik. Ibu dan
suaminya sudah mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Mengingatkan ibu untuk memberikan ASI kepada
bayinya tanpa diberi tambahan makanan apapun (ASI ekslusif) selama 6 bulan agar
bayi terpenuhi kebutuhan nutrisi, untuk pertumbuhan dan perkembangan tubuh bayi
. Bayi mau
menyusui dengan baik dan ibu
akan memberikan ASI secara ekslusif.
3. Mengingatkan
ibu untuk menjaga kehangatan tubuh bayi untuk mencegah hipotermi dengan cara membedong,
memeluknya, dan segera mengganti pakaian yang basah bayi dengan kain yang
hangat dan lembut, menyelimuti tubuh bayi, menutupi bagian kepala bayi dengan
topi. Bayi terjaga kehangatannya dan
tidak hipotermi.
4. Mengingatkan
ibu dan keluarga cara perawatan tali pusat agar tidak terjadi infeksi, yaitu
dengan cara tali pusat dibungkus dengan kassa steril. Kassa tidak dibubuhi
alkohol ataupun betadin. Ibu dan keluarga
mengetahui cara Perawatan tali pusat.
5. Mengingatkan
ibu tanda-tanda bahaya pada bayi agar ibu mengetahuinya seperti tidak dapat
menyusu, kejang, mengantuk atau tidak sadar, napas cepat (>60x/menit),
merintih, retraksi dinding dada bawah, sianosis sentral. Ibu telah mengetahui tanda-tanda bahaya pada bayi.
6. memberitahukan pada ibu untuk kunjungan
ulang tanggal 22 Desember 2016 untuk memeriksakan bayinya. Ibu mengerti dan
akan melakukannya
7. Mendokumentasikan
hasil pemeriksaan dalam bentuk SOAP, agar asuhan yang diberikan tercatat. Pendokumentasian telah dilakukan.
3.4.3
Kunjungan
III pada Bayi Baru Lahir (11 hari)
Tanggal
: 22 Desember
2016 Pukul : 14.00 WIB
Subjektif
Ibu
mengatakan tidak ada keluhan pada bayi.
Objektif
Tanggal
: 22 Desember
2016 Pukul : 14.01 WIB
Keadaan umum baik.
Heart rate 142 x/menit, pernapasan 39 x/menit, suhu 36,50C. bayi
terlihat sehat dan aktif, bayi tidak kuning, tidak ada kelainan apapun.
Kulit tampak kemerahan, tidak tampak kuning, tidak ada bercak mongol, refleks
suckling positif ditandai dengan bayi menyusu dengan baik ketika disusui,
refleks swallowing positif ditandai dengan bayi menelan dengan baik ketika
menyusu.
Assessment
By. Ny.
S usia 11 hari neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan
Planning of Action
Tanggal
: 22 Desember
2016 Pukul 14.15 WIB
1.
Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
agar ibu mengetahuinya yaitu HR 142 x/menit, pernapasan 39 x/menit, suhu . 36,50C. Ibu sudah mengerti penjelasan yang
diberikan.
2. Mengingatkan ibu untuk memberikan ASI kepada
bayinya tanpa diberi tambahan makanan apapun (ASI ekslusif) selama 6 bulan agar
bayi terpenuhi kebutuhan nutrisi, untuk pertumbuhan dan perkembangan tubuh bayi
. Bayi mau
menyusui dengan baik dan ibu
akan memberikan ASI secara ekslusif.
3. Mengingatkan
ibu untuk menjaga kehangatan tubuh bayi untuk mencegah hipotermi dengan cara membedong,
memeluknya, dan segera mengganti pakaian yang basah bayi dengan kain yang
hangat dan lembut, menyelimuti tubuh bayi, dan menutupi bagian kepala bayi
dengan topi. Bayi terjaga kehangatannya
dan tidak hipotermi.
4. Mengingatkan
ibu tanda-tanda bahaya pada bayi agar ibu mengetahuinya seperti tidak dapat
menyusu, kejang, mengantuk atau tidak sadar, napas cepat (>60x/menit),
merintih, retraksi dinding dada bawah, sianosis sentral. Ibu telah mengetahui tanda-tanda bahaya pada bayi.
5.
Memberitahu
ibu untuk selalu memantau pertumbuhan dan perkembangan bayinya dengan membawa
bayi ke Posyandu/ BPS/
Puskesmas untuk ditimbang setiap
bulannya. Ibu
mengerti dan akan melakukannya.
6.
Menganjurkan ibu untuk melakukan imunisasi BCG
(Bacilli Calmette Guerin) pada
bayinya untuk mencegah penyakit tuberculosis
ketika usia bayi 1 bulan sampai dengan < 3 bulan pada tanggal 12 Januari
2017. Ibu mau mengikuti anjuran yang
diberikan.
7. Mendokumentasikan
hasil pemeriksaan dalam bentuk SOAP, agar asuhan yang diberikan tercatat. Pendokumentasian telah dilakukan.
Comments
Post a Comment